篇一：门急诊电子病历模板
****医院门、急诊病历（模板）
姓名：性别：出生日期：
就诊日期：（具体到分钟）
科别： 类别：（初诊、复诊）
主 诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，
要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病
起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；
及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
体 格 检 查
T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp：/ mmHg 书写时请删除。）
（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与
本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示
内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查
及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、
一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时
的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删
除。）
诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大
治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查
项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间
及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要
注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，
如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照
住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内
容，书写时请删除。）
医师签名：（医生须签全名并盖章。 的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
此括号内为提示内容，书写时请删除。）
篇二：急诊留观病历范文
急诊记录
姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：××× 主 诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐
及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。
体格检查：体温：36.4 ℃ 脉搏：100 次/分 血压：110/70mmHg。神志清楚，
发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。
辅助检查：
处理：初步诊断：
1、急诊观察室留观。 1、十二指肠球部溃疡并出血
2、测血压、脉搏 4小时一次。 2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注
4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注
5、奥美拉唑40mg 静脉滴注 每日2次
6、止血敏0.5g 静脉滴注 每日3次
7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注 每日3次
8、凝血酶2000U 口服 每日3次
9、申请急诊电子胃镜检查
薛××
急诊记录
姓名：张×性别：男 年龄：45岁门诊号：××× 主 诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。
简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现
昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕(本文来自：WwW.xiaOCaofAnweN.Com 小草范文 网:急诊病史范例)吐2次，为胃内容物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。
体格检查：呼吸15次/分 脉搏：60次/分 血压：160/100mmHg。深
昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。
神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反
射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋发射不能引出。
辅助检查：
处理：初步诊断：
1、头颅正侧位X线片（床旁）1、颅脑外伤，特重型
2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿
3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝）
4、剃光头4、头皮裂伤（右枕）
5、配血800ml5、头皮擦伤（左前额）
6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查
颅内血肿清除术。
薛××
篇三：门急诊病历模板
XXXXXXX中医医院
门（急）诊病历
乐山市五通桥区中医医院
门（急）诊病历(续页)