篇一：老人委托书
老人入住协议书
甲方（养老机构）： 名称：住所地： 法定代表人： 联系电话： 乙方（住养老人）：姓 名 性 别年 龄 身份证号 住所
地（户口所在地）： 丙方（近
亲属/或乙方的原工作单位）：（近亲属）姓 名 性 别 年 龄
身份证号 现住所地
与乙方关系 联系电话 （原单位）名称 地 址 联系人 联系电话 甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着协商的原则，同意签订下列服务协议：
一、甲方为取得衡水市养老机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构。乙方自愿要
求入住甲方，接受甲方提供的养老服务。丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及
因过错造成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。
二、本协议不约定有效期限，如无本协议终止情况/或无解除协议的条款出现，即可无期
限使用。 三、甲方的义务和权利
1、根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级。并根据乙方入住期
间上述变化，及时通知丙方更变护理等级，调整入住时的房间和床位。
2、乙方在甲方入住期间，如病重认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。
紧急情况下，可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方自理。
3、如乙方/或丙方需委托甲方发放药物，乙方需签订委托书并有交接手续，（如甲方接受
委托，见附件①“委托发放医疗药品约定”）。乙方使用药物后如出现异常反应，甲方有权紧
急处置但不负因此而产生的责任。4、乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身
或他人时，可先采取必要的安全保护约束性措施，并立即通知丙方携其外出就医。
5、乙方在甲方入住期间，造成的意外（如自杀、摔伤、骨折、噎食、烫伤、突发猝死等）
事故，甲方不承担负责。
6、为乙方制作个人信息卡，内容包括姓名、年龄、主要疾病、联系方式等，供乙方外出
时使用。 四、 乙方的权利和义务
1、入住甲方时，应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前用药情况，不得隐
瞒有关病史。 2、有权依据养老护理等级、获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方交付各
项规定的费用。 3、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应
与同居的其他老人和睦相处。
4、贵重物品不宜带入院内，如自行保管遗失自负。 5、未经甲方许可，不得擅自
带入家用电器。
6、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定： ㈠如护理等级为二级或三级，可自行决定离院外出，但必须办理请假手续，并承担外出
期间可能发生的意外事件的法律责任； ㈡如护理等级为一级以上（含一级），不宜离院外出，如外出需有丙方代为提出并办理相
关手续（见附件③“老人外出约定”），外出期间的安全应有其本人及丙方负责。
7、连续请假外出超过60天，甲方不再为其保留床位并解除本协议。 五、丙方的权利和
义务
1、在乙方入住甲方时，向甲方如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药
情况，不得隐瞒有关病史（见附件④“老人病史介绍”）。
2、应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时所带食物应保证
质量，防止因乙方使用不洁食物致病。
3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、病危通知时，应及时回复并
将处理结果告知甲方，或配合甲方共同处理。
4、 如乙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送乙方到相关医院就诊。就诊后送
回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，不得隐瞒有关事实。
5、乙方入住甲方期间，应承担监护人应当承担的职责，按月缴纳所有费用。
6、有权了解乙方在院情况，并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出意见并进行监督。
7、联系方式如有变动（联系人/或地址、电话）应立即告知甲方，如由此造成联系中断，
其后果自负。 8、乙方在甲方办理了出院手续或死亡后，丙方要及时清理乙方物品、结清一
切费用并承担善后事宜。 六、费用结算方式
1、协议签订之日，应预缴住院保证金 元，医疗备用金 元，上述费用在
本协议终止或解除时根据实际使用情况一次结清。
2、每月应支付的基本费用包括托管费、护理费、伙食费。首月费用应在入住当日支付，
以后每月以当月10日前付清。托管费、护理费的收费标准以现行的物价规定及护理等级而定
（专护等级的护理费按物价规定以面议为准），其它以约定标准收费；
3、入院当月如乙方在甲方生活时间不足15天（含15天）的费用（托管费、护理费）减
半支付，超过15天的，应全额支付。
4、请假外出不足1个月的，托管费和护理费全额支付。满1个月的，托管费（床位费）
应全额支付，护理费可按日计算；伙食费等费用则应据实计算。
5、如因健康原因护理级别改变后，护理等级以“护理等级变更动态表”为准（见附件⑤
“护理等级变更动态表”）。同时需对相关的费用作出相应的调整。 七、符合下列条件本协议
终止：
1、甲方被依法撤销或因其他原因终止的 2、乙方死亡的。
3、出现其它表明本协议已经无法继续履行的事项。
八、在履行本协议期间、如发生下列情况之一的，甲方有权解除协议
1、乙方和/或丙方隐瞒乙方的病史并且可能或者已经产生不良后果的；
2、乙方出现精神障碍并且可能或者已经危及自身或他人健康、财产安全的； 3、乙方被
发现患有需隔离治疗的传染病； 4、乙方无法适应集体生活的；
5、乙方和/或丙方无理拖欠费用超过（含）2个月的；
6、乙方和/或丙方无视并严重违反甲方制定的规章制度并可能或已经产生不良后果的； 7、
存在表明乙方不宜继续在甲方入住的其他情况。 九、违约责任
1、乙方和丙方如违反本协议约定，未按时付清服务费用，则应按银行贷款利息支付违约
金。
2、任何一方因违反本协议规定的其他义务，造成相对方或第三方人身或财产损失的，应
承担赔偿责任。 十、争议的解决协议各方如发生争议，应本着互谅互让的原则，通过协商解决，如解决不成，可向人民
法院提起诉讼。 十一、 附件是对本协议的补充条款的具体说明，它是协议的一部分具有同
等法律效力。 十二、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。甲方：年月 日 乙方：年月
日 丙方：年月 日篇二：老人赡养协议书范文
老人赡养协议书范文（2013最新版） 家庭老人赡养协议书被赡养人姓名 父亲：———— 母亲： ———— 赡养人姓名长子：—————— 次子：———— 为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，根据有关法律规定，赡养人
和被赡养人签订如下养协议。
第一条 赡养的基本原则
1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、
生活照料和精神慰藉的义务。赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止侮
辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃被赡养人。赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务，赡养
人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根据各自
的经济状况协商负担。
2、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿、量力的原则，给赡养人及
家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。被赡养人在力所能及的情况下可以给予赡养人一定的
帮助，但赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。
3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意或者授权，
赡养人及其配偶、子女不得强占、出卖、出租、转让或者拆除。经被赡养人同意由赡养人出
资翻建的，应当明确被赡养人享有的产权和居住权。
4、赡养人不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。赡养人应当尊重被赡养人的婚姻自由，
被赡养人有权携带自有财产再婚；赡养人及其家庭成员不得以被赡养人的婚姻关系发生变化
为由，强占、分割、隐匿、损毁属于被赡养人的房屋及其他财产，或者限制被赡养人对其所
有财产的使用和处分。被赡养人再婚的，赡养人仍有赡养的义务，不得以此为借口不尽赡养
义务。
5、被赡养人有权依法继承配偶、父母、子女的遗产和接受遗赠。被赡养人的财产依法由
被赡养人自主支配，赡养人及其配偶、子女不得向被赡养人强行索取。赡养人中经济条件较
好的，可以对被赡养人适当多增加赡养费，经济条件较差的，在征得被赡养人和其他赡养
人同意的情况下可以适当减少赡养费。
第二条：赡养人的主要义务
1、赡养人应保证被赡养人每年添置两套外衣、一套内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由
赡养人共同承担。赡养人保证被赡养人的衣服、被褥干净、整洁，被赡养人单独居住的由当
期赡养人负责，被赡养人同赡养人共同居住的由同住赡养人负责。 当期赡养人是指赡养人按照本协议轮流赡养、护理、照顾被赡养人，当轮到具体的赡养
人时，该赡养人即为当期赡养人。
2、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好，保证每周至少
有一顿肉、鱼、蛋以及新鲜蔬菜和水果等。食品的购买、烹饪和餐具的清洗，被赡养人单独
居住的，由当期赡养人负责；被赡养人同赡养人共同居住的，由同住赡养人负责。被赡养人
对膳食有特殊要求的，应尽量满足被赡养人的要求。被赡养人单独居住自己负责购买、烹饪
的，所需费用由赡养人共同承担，在征得被赡养人同意的情况下，赡养人可以提供粮食、蔬
菜以及柴、米、油、盐等实物。
3、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。赡养人应
当妥善安排被赡养人的住房，不得强迫被赡养人迁居条件低劣的房屋。被赡养人单独居住的，
如房屋损毁，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁，费用由
赡养人共同承担。如被赡养人租赁房屋居住的，房租由赡养人共同承担。因房屋拆迁被赡养
人没有居住房屋的，被赡养人可以选择到任何赡养人家居住。被赡养人的拆迁补偿款任何赡
养人不得截留、侵占。
4、如(本文来自：WWW.xiaocaoFanwEn.cOM 小草范文网:老人房产给子女委托书怎么写)被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由当期
赡养人承担。被赡养人单独居住时所需的水、电、煤等日常必须费用由各赡养人承担。被赡
养人生活用品、个人用品的更换、维修费用由各赡养人共同承担。
5、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、
就诊、买药由当期赡养人或同住赡养人负责，就近购买。被赡养人大病需住院治疗的，应就
近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养
人聘请专人护理。
6、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理的，每 个月轮换一次，由当期赡养人护
理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及
时支 付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补
助，补助的数额由赡养人共同协商。
7、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上
关心被赡养人，不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。
8、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养
人尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。
9、赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕、代种、收割被赡养人的责任田、承包田、自
留地，照管被赡养人的林木和牲畜等，收益归被赡养人所有。被赡养人可以对提供劳务的赡
养人给予适当补助。
10、赡养人有义务按照被赡养人的要求代为缴纳各种费用，接送物品、邮件。赡养人有
义务按照被赡养人的要求管理其他事务，其他赡养人不得干涉。
第三条 赡养的方式、周期
1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每 个月轮换一次。
2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每 个月轮换一次，下一顺序的赡
养人负责上门接回被赡养人。
第四条 赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间
1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费 元。
2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或
共同分担的费用承担举证责任。
3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。如被赡养人有退休工资或其他收入的，赡
养费或共同承担的费用从被赡养人的退休工资或其他收入中优先支取，具体由当期赡养人、
同住赡养人或预定的监护人、被赡养人委托的人负责支取。 被赡养人有医疗保险的，从医疗保险或医疗保险卡中支取，医疗保险不能报销的或被赡
养人无力支付的医疗、护理等费用，由赡养人共同承担。被赡养人同意从存款或其他财产中
支取的，在保留丧葬费用的前提下，赡养人可以从中支取，不足部分，赡养人共同承担。
4、赡养协议的内容，根据实际情况和当地经济社会发展状况进行调整；赡养人单独居住
的，赡养费标准按照当地物价上涨幅度每二年浮动一次，并不低于当期赡养人家庭成员生活
标准或当地最低生活标准（以两者高者为标准）。
第五条 属于全体赡养人共同分摊的费用
1、被赡养人的衣、食、住、行、医疗等费用。
2、被赡养人单独生活发生的水、电、煤等生活费用。
3、被赡养人生日宴会费用。
4、丧葬费用等被赡养人花费的其他需要共同分摊的费用。
第六条 被赡养人的丧葬费用分担和遗产继承
1、被赡养人去世后，赡养人应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗
产中支取，不足部分由赡养人共同承担。
2、赡养人应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别赡养人在未同其他赡养
人协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。正常标准
范围内所支出的合理费用，赡养人共同承担。
3、被赡养人去世后，被赡养人的遗产有遗嘱的按遗嘱执行。没有遗嘱的按照《继承法》
的规定继承。被赡养人的个人物品、金银首饰等遗产可以由赡养人通过竞价的方式获得，所
得款项按照《继承法》的规定继承。
第七条 协议变更的条件和争议的解决方法
1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。
2、因履行本协议出现纠纷的，赡养人各方应友好协商；协商不成的，可以请求村民委员
会等调解组织调解；调解不成的，由被赡养人、赡养人向被赡养人居住地人民法院起诉。
3、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护
被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
第八条违约责任
1、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人婚姻关系变化或其它理由，拒绝履行赡养义务。
2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。
3、赡养人不履行给付赡养费、共同分担费用的，除了支付赡养费、共同分担的费用外，
还应按照应当缴纳的赡养费、共同分担的费用数额的每日1%支付违约金。因赡养人不履行本
协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。
4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。
5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序
赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。
6、本协议赡养人共同委托 村民委会监督执行。
7、本协议共3页，一式 份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人、协议履行监督人、
村（居）民委会各执一份。 被赡养人 父亲： 母亲：赡养人 协助赡养人 长子： 配偶：次子： 配偶：协议签订时间： 年 月 日 协议签订地点： 区篇三：居家养老服务试点工作委托管理协议书 居家养老服务试点工作委托管理协议书甲方（委托人） ：济南市历下区 街道办事处乙方（受托人） ：济南大家园家政服务中心 为进一步探索济南市居家养老服务工作经验，推动居家养老服务规范 健康发展，经协商，甲方将居家养老服务试点工作委托给乙方管理，双方
篇二：家长委托书、声明书公证
网上公证：
家长委托书、声明书公证
家长委托书、声明书公证公证必须由法定监护人双方或者不同行监护人本人亲自到公证处办理，不可代办。
一般需要提交的材料：
1、监护人的有效身份证件。(如居民身份证、护照、港澳通行证等,以上材料需提供原件)
2、监护人和被监护人的《居民户口簿》，集体户籍的监护人或被监护人提供《常住人口登记卡》本人页。(如不方便提供原件,可提供复印件)
3、 父母的结婚证，如离婚则提供离婚证或法院离婚判决或调解书。
4、委托书或声明书格式。不同国家对格式要求有所不同，请向旅行社或该国使馆咨询。
5、被监护人的出生证明。可以根据自身情况，从以下四种证明材料中任选其一：①由户籍地派出所或人事档案存放单位出具的出生证明信；
②如果您以前办理过出生公证，可以提供原出生公证书；
③《出生医学证明》或《独生子女证》（如果《出生医学证明》或《独生子女证》内容缺项、涂改、填写字迹不一致，《出生医学证明》或《独生子女证》不能作为唯一证据使用，还需提供其他证明材料）。
6、如果您所提供的证据材料不严谨、不完整，不能准确证明所办公证事项时，请根据公证员要求补充证明材料。
注意事项：如家长双方共同委托他人带子女出国，需家长双方共同到公证处办理并携带受托人有效身份证件复印件，如家长一方带子女出国，不出国一方需亲自到公证处办理。家长委托书、声明书公证特别提示：
由于目的地国家的要求各有不同，请您在来公证处申请办理公证前先向使馆或旅行社提前了解以下情况：
1、目的地国家大使馆或组织旅游的旅行社要求办理何种类型公证。未成年人出国旅游经常涉及的公证：孩子出生（实体）、出生医学证明或亲属关系、家长委托书或同意未成年人出国声明。
2、需办理几份公证书；使用国家；公证书需要翻译何种文字；
3、使馆或旅行社对委托书或声明书格式、内容有无特殊要求，例如需要写明去往国家、
网上公证：
出行时间等，是否可以提供电子版作为参考，是否允许手写委托书或声明书；
4、对公证有无其它特殊要求。
个人委托书的格式一委托书委托人姓名：________________受托人姓名：________________委托人身份证：________________受托人身份证：________________委托事宜：________________
委托人____________因在外地，不便前往________市办理________手续，特全权委托________为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人________手续并领取相关证明文书。
受托人在委托权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。受托人无转委托权。
委托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。
被代理人签字(盖章)
代理人签字(盖章)
公民身份号码:
委托人签字（盖章）时 间：
个人委托书的格式二： 委托书
本人________（身份证号xxxx），因无法亲自办理档案接收函事宜，特委托________（身份证号xxxxx）代为办理。
特立此据。 签字： 日期：注：凡本人须提前离校,无法亲自办理相关手续的毕业生,须委托他人代为办理.委托他人代为办理的,均须制作《委托书》.为规范管理,特对《委托书》格式坐如下说明:
网上公证：
1,本人亲笔书写委托书,标题为:委托书.
2,委托书内容包括:
(1)委托人姓名,性别,年级,专业,学号,身份证复印件;
(2)被委托人(受托人)姓名,年级,专业,学号,身份证复印件;
(3)若委托家长代办,委托书上须写明家长姓名,并附家长身份证复印件;
(4)具体委托事项,委托范围;
(5)上述各项内容,须书写(复印)在同一页面;
(6)如《委托书》页面为两页或两页以上,属无效委托,不予认可.
3,委托书最后应有委托人,被委托人(受托人)签字落款.
4,被委托人(受托人)凭《委托书》及被委托人(受托人)身份证件办理相关手续.5,相关部门凭《委托书》办理相关手续,并将留存该《委托书》存档备查.
篇三：父母委托书样本
父母委托书
委托人：
（父亲）艾富云，男，19 66年02月15日出生，住址： 四川省德阳市旌阳区沂河街39号4栋6楼1号，身份证号码：510602196602155951
（母亲），女， 1967年 05月 17日出生，住址：四川省德阳市旌阳区沂河街39号4栋6楼1号，身份证号码：510624196705170343
受托人：
赵绪金，1957年7月20日出生，住址：四川省德阳市沙河街49号1栋2单元4楼1号。
林兴宏，1970年10月7日出生，住址：四川省德阳市长江西路一段12号。
我们同意我们的女儿（出生于1994年12月 03日）参加2011年7月至8月暑假期间，由德阳市人民对外友好协会组织的赴德国友好城市——济根的学生交流项目。现特委托领队德阳市人民对外友好协会秘书长赵绪金和林兴宏主任照顾孩子在国外的学习和停留期间的日常生活。
委托人（父亲签名）：委托人（母亲签名）：
2011年4月21日
Letter of Entrustment
(Translation)
Entrustor:
Father: Current Address: , No. , Street, Deyang City, Sichuan Province
ID Card Number:
Current Address: , No. , Street, Deyang City, Sichuan Province
ID Card Number:
Entrustee:
Zhao Xujin, born on July. 20, 1957, Add: Apt. 1-2-4-1, No. 49, Shahe Street, Deyang City, Sichuan Province.
Lin Xinghong, born on Oct. 7, 1970, Add: No. 12, Section 1, Changjiang Rd. (W), Deyang City, Sichuan Province.
We hereby agree that our child who was born on , is to take part in the student exchange program in the sister city—Siegen, Germany during July and August, 2011 which was organized by Deyang Municipal Friendship Association with Foreign Countries. And we entrust the group leader Zhao Xujin, the Secretary General of Deyang Municipal Friendship Association with Foreign Countries, Lin Xinghong, Section Chief of Deyang Municipal Friendship Association with Foreign Countries, to take care of the students' daily life during their stay abroad.
Father(Signature):