篇一：气胸案例
青少年自发性气胸案例
一、案例：
王某，男，16岁，高二学生，身体偏瘦高型，平时喜欢运动，某日，上体育课时，突觉左胸憋闷，有压迫感，呼吸时自觉左胸疼痛，同学搀扶到医务室，观其面色略显苍白，不敢大口呼吸，问其病史，无心脏、肺部疾患，测血压心率正常，结合症状，初步考虑自发性气胸，嘱其斜坡卧位，保持安静，立即与班主任、家长联系，去医院诊治，确诊为“自发性气胸”，收住入院，择日行引流手术，数日后痊愈出院。因在学校初步诊断气胸，静卧勿动，送治及时，没有出现不良后果。 一、分析：
1、 青少年自发性气胸，是胸外科的常见病，近年来，
初高中生的发病率呈上升趋势。这是由于现在的学生平时缺乏锻炼，体质较差，运动前的准备也不充分，当突然进行强烈的运动，就会导致疾病的发生。据临床观察发现，个子偏高、体型较瘦的和以往患过肺炎的孩子是高发人群，因此要尤为注意。
2、 自发性气胸是由于胸膜破裂，胸膜腔与大气相
通，空气进入胸膜腔所致，当胸膜腔积聚了大量气体，从而使肺被空气压缩而萎缩，临床表现常
有咳嗽、提重物、剧烈运动等诱因，急聚发病，典型症状为患侧胸痛、锐痛，可放射至肩部、背部、腋侧，咳嗽或深吸气疼痛加重，呼吸困难，刺激性干咳，病情严重者可引起紫绀、休克，危及生命。
3、 要想避免青少年自发性气胸的发生，就要在日常
生活中养成锻炼的好习惯;在进行幅度大的运动前，做好充分的准备活动;当运动后出现不适症状时，千万不可忽视，避免做剧烈运动和搬运，应尽早检查，以免耽误治疗。
二、启示：
学校医务室的主要功能是卫生保健工作，诊治条件有限，但我们应根据临床症状，考虑到可能出现的急发病，做好院前的初步诊断和正确护理，并立即与家长联系及时治疗，病情危及时拨打120，以免耽误病情，因青少年自发性气胸，初步症状不是很典型，但会因忽略病情或护理不当，尤其不注意运动的限制和就治不及时，很容易使病情加重危及生命，现就青少年气胸一例，特与大家分享共勉。
投稿人：孙福梅
单位：北京市外事学校
篇二：临床案例 绝对经典
在下干的是神内急诊，这是内科急诊医师给我讲的例子，感觉很好，分享如下：某日，一20多岁农村女患来诊，其母及未婚夫陪同，主诉是恶心呕吐1-2天，查体无特殊体征，反复追问既往病史，其母均否认，查血常规发现三系均高，想给其省点钱遂当时未查血生化（我院的急诊血生化包括离子血糖肾功），遂收至血液科，血液科医生看过病人直接查了个血生化，血糖接近40，遂转至内分泌科，后内科医生问其母为何隐瞒病史，其母为其女能够出嫁而当着其女未婚夫的面前而隐瞒。
经验教训：
1.该给病人查的就要查，她拒绝是她的事，有时候好心办坏事。
2.要时时刻刻想到患者可能会隐瞒病史，不要尽信患者所说。
3.也是我最想说的一点。该年轻女性为1型糖尿病多年，此次已有酮酸表现。我们平时比较注意老年人的糖尿病，尤其是低血糖的问题，探讨很多，在下亦有很多关于低血糖的例子，今不赘述，但我想说对于年轻人，出现呕吐甚至昏迷时是否我们太少想到因1型糖尿病导致的高血糖酮症等问题。在下这一年来就曾在我院神内急诊及病房看到两例高糖昏迷患者，一例为20岁左右女性，一例为30多岁男性，来院之前过去家里根本就不知道患者有糖尿病。
患者73岁，老年男性，因“阵发性气紧、呼吸困难半天”入院，呼吸困难与体位改变密切相关，一旦改变体位则出现呼气性呼吸困难，极其费力伴有喘鸣，伴有心悸（心电监护HR150~170bpm，ECG：窦速）、胸闷，全身大汗淋漓，无胸痛、无喀粉红色泡沫痰，既往有：肺结核病史（20余年前），慢性咳嗽病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。
入院查体：T37。C，BP：180/100mmHg，SaO%：80%~90%，全身大汗，双肺可闻及哮鸣音，偶闻吸细湿罗音，双侧呼吸音基本对称，心率快，整齐，余无明显特殊。
急查生化、常规、心肌酶等基本正常。
门诊拟“支哮？、急性左心衰？”收入，一看处理，氨茶碱、西地兰、速尿，雾化吸入激素、支气管扩张剂及静脉激素等都应用了，就是可以“缓解”一阵子，但是只要轻微改变体位就会马上发作，而缓解期血压：150/80mmHg，HR：100~110bpm，胸片提示：支气管炎样改变，上纵隔稍增宽（考虑血管性），这时候你是不是想到夹层呢？，根据以上可见心衰，心梗基本可以排除。应该是呼吸性因素导致上述表现的，再认真查体，发现患子脖子有点粗，一触诊，典型的埝发感/握雪感，原来是皮下气肿，结合纵隔增宽，就明白了原来是纵隔气肿所致这一系列的改变，再复查胸片，见到颈部典型的皮下气肿改变，CT可见第4胸椎处主支气管壁增厚、变形。
教训就是一定要认真查体，不能放过蛛丝马迹，不能看病人急、重，自己就也急了！ 对于呼吸困难的病号一定要想到气胸这一类问题，要细心排除。
PS：本来这个病例处理过程还是比较复杂的，也没有上述描述的那么典型的。是打算发个病例讨论的，但是患者昨天转上级医院了，所以资料带走，所以放弃了，在这里当经验、教训说一下。
1.女性，40岁，恶心呕吐乏力3天来诊。曾在多家医院就诊，按胃肠炎处理无效。查体无特殊发现。月经史：LMP为起病前10天。既往周期为40到60天。随口多问了句再上一次来潮时间，为起病前35天。查尿HCG阳性。B超可见胚囊。转妇产科就诊。这个病人是不孕症患者，结婚多年都没有孩子。好不容易怀上了，可是又用了很多药物。。。哎！
2.女性，65岁，突发呼吸困难，端坐呼吸一小时来诊。陪人对既往史不了解。患者神志模糊，大汗淋漓，呼吸动度小，血氧饱和度60%。双肺呼吸音低，几不可闻。急查胸片为双侧气胸，转胸外。后见到病人女儿，才知道患者既往分别出现过左右侧气胸。
3.男性，44岁，腹泻两次伴晕厥一次10分钟来诊。腹泻为黄水样便。步行入院。近两周纳差，曾在外院就诊按消化不良处理。BP 85/50mmHg,P70次/min.腹稍胀，质软，双侧下腹轻压痛且不固定，反跳痛可疑阳性。血常规白细胞升高，HB104g/L.高度怀疑腹腔内出血，床边B超显示肝硬化，腹水，可疑血性。腹穿抽出不凝血。腹部CT见肝脏巨大占位，仍然看不到出血部位。CT增强显示肝癌破裂出血。转普外手术。
实习生在病房突发意识丧失，全身阵挛样抽搐。其同学用车床送至急诊。到急诊已经发作近10分钟。发现患者除癫痫大发作表现外，出汗较多。推安定前查快速血糖，为2.2mmol/l,推高糖40ml，1分钟后抽搐停止，神志立即转清。癫痫大发作患者通常在阵挛停止后有昏睡期。曾经也遇过偏侧肢体乏力的TIA患者实际是低血糖反应。查文献，低血糖还可表现为精神症状。所以，凡以神经、精神症状为主诉的，都应常规排除血糖变化。
120通知到一基层医院出诊，说是癫痫持续状态。到该院听病情介绍，患者男性，24岁，打工者，腹泻、呕吐、发热两天，起病当天即到该院按急性胃肠炎输液，第二天输液过程中突发阵发性意识丧失、全身抽搐。
现场发现患者抽搐时间短，数十秒即可停止，且神志迅速转清，间歇数分钟发作一次。发作时行心电图检查为阵发性室速。即予利多卡因静推，持续利多卡因静脉滴注。患者两天几乎未进食，腹泻、呕吐、高热，出汗多，该院两天共补钾2G。于是另管予以补钾。在患者清醒的时候查腹，发现右下腹肌紧张，压痛、反跳痛均为阳性，考虑为急性化脓性阑尾炎，电解质紊乱，中毒性心肌炎，阵发性室速，阿斯综合症。回院后直接送入普外住院，病人经过手术治疗痊愈出院。
总结：查体的重要性——某些医生做腹部查体的时候很粗疏，甚至让病人坐着进行。这样容易遗漏体征。抽搐伴意识丧失，还需想到阿斯综合症的可能，以免耽误救治。
说一个自己的糗事。一高血压、肾功能不全（氮质血症期）患者突发胸背痛三小时来诊，双侧上臂血压为170/100mmHg，查心电图、心肌酶无异常，想做胸部CT扫描排除主A夹层，但患者因经济困难又刚失业，不同意。无奈请心内住院总会诊——人家比我细心，查出患者的胸椎间隙有明显压痛，且与活动相关，考虑为椎间盘突出。患者实在经济困难，给开了点圣通平，让回家睡硬板床。一个月后该患者回院取降压药，啥痛都没了。
战友们给加加分吧，好多帖子都有阅读权限，痛苦死了。。。
上诊断科的时候老师强调了物理检查的重要性,可是由于现在越来越多检查如B超,CT,MRI,以及相关血液检查的使用,很少看到我们的临床医生去仔细的去体格检查,但我也认识到有时即使很简单的体检也是很重要.特别是在处理危重病人，病情变化又快和又急，来不及和没条件去进一步检查时。以下回顾我碰到的几例病人：
1。一次夜班，到骨科急会诊，是个中年男子，外伤至”骨盆骨折，肋骨骨折“当天入院，急诊腹部和胸部CT情况还好。我去会诊时，患者神志淡漠，呼吸急促，面色苍白，在大剂量多巴胺维持下血压仍为60-70。当时外科的医生也赶到会诊，他们考虑为失血性休克所至。可是我一看，病人两侧胸廓的外形不对称，一侧塌陷，一听诊一侧呼吸音消失，叩诊一侧为鼓音。很明显为一侧大量气胸，立即给予穿刺放气，血压和呼吸明显改善。
2。另一次值班，一个老年脑出血病人因昏迷和肺部轻中度感染接受机械通气支持，白天和晚上血气和电解质指标基本稳定。后半夜突发SPO2下降和血压下降，半有大汗，四肢冷，我在听诊心肺无明显异常后，想到了要排除低血糖，（患者血糖高，接受过几次胰岛素治疗）。在让护士给予快速补液的同时，测定了血糖只有1左右，经过给予高糖纠正后，血压和SPO2都一下字稳定了。该病人SPO2的下降与血压下降，末端循环变差有关。
3。还有看到ICU里病人特别是气管插管的心率或血压明显增高，首先要看病人的面部表情是否痛苦，是否躁动，如果没有其他特别的变化，用镇痛和镇静解决了躁动问题，在不用其他药物的情况下很多病人的心率和血压也就不高了。
4。还有机械通气脱机前后的评估中，我们很关注病人的表情，呼吸急促程度，有否辅助呼吸肌的参与，还有是否有大汗----对呼吸做功的评估很与帮助
急诊：凌晨0点左右来一患者，男性，50多岁，心前区疼痛伴胸闷30分钟
既往有此类症状发生，自行含服硝甘类药物缓解，每次到医院后查检无阳性发现，此次发病后为了让医院查出阳性体征，未用药。否认既往高血压、糖尿病史。
来急诊后见患者表情痛苦，查体：BP：110/65mmHg，p：81次/分，R：16次/分，心、肺未见明显异常。考虑：胸痛待查：ACS？
处理：心电监护。吸氧。建立脉通路，18导心电图：电轴轻度左偏。未见明显AMI，抽血化验CK等相关化验。
嘱患者含服硝甘1＃，5％GS50ml＋硝甘10mg泵入，3ML/H，观察中。。。
30分钟多过去了，患者胸痛未缓解，护士说刚才抽血的时候患者的血特别不好抽，易凝。我立即给了患者阿斯匹林300mg爵服。这时护士又说给患者输液扎不进去，原因是扎进去就凝。化验结果CK等还未回报。这是患者越来越不舒服，说难受，胸闷，快死了！问我是不是给错了药呀，情绪不稳定，恐慌！这时心电临护示：BP：95/55mmHg，P从81次每逐渐掉到了60，50多、40多、30多，患者自觉濒死感，要求见亲人，这时我那个叫急呀，心想病人都 这样了，如果抢救的话静脉 通路都还没有怎么办呀，快叫护士去叫二线呀。二线来时一看情况，想是不是急性心梗，复查18导心电图：仍未见明显AMI，但是二线想现在仍不能排除会不是非ST——T抬高心梗，我同意他的说法，但是如果 是心梗的话，我见到有一次见心梗时心律失常是室早，然后室颤，这次监护显示的只是心率一直在变慢变慢，到30多次，并无室早呀什么特别的失常现象，难道 心梗也会这样？急查指尖血糖是
5.8MMOL/L。我突然想到病人不会是晕针吧，扎了近40分钟了，因为于是我跟二线说了会
不会是晕针，汇报了病人来的时间至现在近1小时一直在抽血、扎液，但是现在还没扎上的情况，我想是不是可以暂不不扎了，当时我们都犹于了，万一不是晕针呢？病人要是真O了的话是不是算袖手不管的感觉呢，但是后来我们还是下了让护士暂停操作的话，观察了不到10分钟，患者渐回复。后来化验回报CK等均正常 ，考虑仍是ACS。
原来那个濒死感是因为晕针呀！
教训呀！
有同事一亲戚病死,拿病历复印件请我看看.
该病人即往有胰腺炎病史,入院后时腹痛胀恶心呕吐,胰腺体表投影处压痛,无腹膜刺激征,无腹水征,B超与CT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.医生予胃肠减压,补液,大黄液保留灌肠,但病情越来越重,入院后的第十二天转上级医院,但在上级医院治疗不足二天就死了. 看上级医院的死亡证明有二型糖尿病的诊断,我怀疑是糖书法病酮症酸中毒.果然发现病人入院时就存在严重的电解质紊乱,血糖介入11.2~16.8mmol/L,,可主管医生以一般应激反应来解释,一味地补充葡萄糖液体.
同事将其亲戚转诊的上级医院病历复印件拿到手,我的怀疑真的是对的.
反思此病人为何会误诊,有几个原因.
1:主管医生年轻,无经验,而其上级医生甚至其科主任查房只是个形式,或许根本就没有正式的上级医生与科主任查房.
2:因为既往有胰腺炎病史,病人一腹痛,恶心呕吐医生就往胰腺炎上想,不做详细认真的体格检查,辅助检查也只是为医院搛钱而已,或许医生就根本没有认真地看过化验单.
3:外科大夫对糖尿病酮症酸中毒没什么认识,虽然电解质紊乱血糖高,但病人胰腺体表投影处有压痛,病人有腹胀腹痛,恶心呕吐,B超与CT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.就坚信是胰腺炎.
4:缺乏多科会诊,内外科大夫缺乏有效的专业沟通,在基层医院见怪不怪.外科大夫效主要精力花在如何提高手术操作水平上而对一些基础理论缺乏应有的深入学习与研究.因而在不少医院出现了外科大夫的手术做得出神入化但理论水平一般般,不善于写学术论文,不善于做科研课题的怪现象,甚至对病情与变化不能做出准确的判断深入的分析.
一染着一头金发的发型师来看病，述说老是出牙龈血，张开嘴巴，见口腔内较多血污，还述说刚才出现头疼，且有加重趋势，为针刺样头疼，望诊其精神很差，考虑可能是血液系统疾病并多出出血！甚至颅内出血！建议患者赶快到上级医院去确诊。后来在上级医院确诊为白血病，颅内出血。好险啊！医生的视诊有时候真的很重要。
半夜咳嗽后出现一侧胸痛，而后出现胸闷，不能平卧，来我科时，患者行动缓慢，口唇紫绀，呼吸浅快，因患者年轻，第一反应是气胸，马上嘱吸氧，建立静脉通道，查体：血压偏低，脉搏较快，听诊一侧肺呼吸音消失，立即行X光检查，肺压缩近80%，立即送外科处理。
少见的腹痛病例2个：其一：男性71岁，某日上午吃早饭后突发上腹持续性钝痛，伴腹胀，为中上腹痛为主伴有腰酸感觉，2天无肛门排便，有偶然排气，疼痛影响休息及进食。原有COPD史10年，入院查体：血压170/80mmHg,体温正常，左下肺闻及湿罗音，中上腹部压痛明显，无肌卫反跳痛。肠鸣音低钝。血常规白细胞、中性比例略有增高，腹部平片阴性，血淀粉酶正常。胸片提示慢性支气管炎。腹部B超提示轻度脂肪肝。当时我怀疑可能是肠梗阻或胰腺炎，但是有关指标阴性，再考虑是肺炎至腹痛，但是经过抗炎治疗病情不好转，次日清晨再次血淀粉酶还是正常。12小时后给予腹部CT检查结果是：坏死性胰腺炎。幸好检查及时，12小时内诊断明确，经过消化科治疗目前生命体征稳定。
来一个
一女性患者急诊，34岁，步行入院，诉上腹部疼痛6小时，为中上腹持续性闷痛，伴阵发性绞，无转移痛、放射痛，体位改变无明显好转或加重倾向，伴恶心感，无呕吐、腹泻、发热，否认不洁饮食史及饮酒史。停经23周，G2P1，第一胎为剖宫产。查体：P78次/分，Bp108/65mmHg，心肺听诊未及异常，腹稍膨，软，剑突下轻压痛，余无殊。查腹腔及产科全套彩超未见异常，血常规、淀粉酶未见异常。急诊请产科、外科会诊，考虑无产科、外科情况，拟“腹痛待查”收住观察床。于抑酸、护胃等处理无好转，2小时后腹痛加剧，复查腹腔及盆腔彩超提示腹腔积液，诊断性穿刺抽出不凝血，急诊行剖腹探查，为子宫后壁破裂并出血。现在想想还心有余悸呀。
昨日为一全身多处刀砍伤的病人行二期左手伸肌腱吻合术，术程顺利，术毕，拔气管插管（病人要求全麻），病人已清醒，主刀见状手术衣一丢就下去了，剩下我在帮病人过床，掀开手术单，猛然发现被砍七刀的左小腿外侧已渗出较多的鲜红血液在手术台上，奇怪了，已经缝好9天了，石膏托固定着，上台前我还专门看了一下，伤口也没什么特殊，术中一直也没动左下肢，就放在台上，怎么就冒(本文来自：wwW.xIAocAofaNwEn.com 小 草范 文 网:气胸,案例)出这么多血呢？！！纳闷中旁边的护士不断在催过床，不行，这鲜红出血肯定有问题！！！一边电话告知主刀，一边解开敷料，见鲜血从缝合好9天的术口射出！！！按压，主刀说没事，缝一针吧，但我觉得没这么简单，首先，这已经是缝合了9天的术口，天天换药不肿不红，病人也不叫痛；第二，射出为鲜血，且解开绷带后患处马上肿起来了，不仅可以摸到搏动，还可以看到患处在搏动！！！！绝对不是静脉出血，很可能是腘动脉或者胫前、胫后动脉破裂！在我的建议下行探查，果然，是胫前动脉破了连个口子。百思不得其解，怎么胫前动脉就这样破了啊？事后下来回想，会不会是被砍断的腓骨戳到的
篇三：临床经典案例分享
外科
案例1
病史：患者女性，48岁。腰麻下行“子宫肌瘤切除术”后三天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，T 37.80C P88次/分 R 20次/分 BP132/80mmHg。查体：瞳孔等大等圆。脑电图检查未发现异常。
请问
（1） 引起该病人头痛最可能的原因是什么？
（2） 应采取什么措施预防其头痛的发生？
（3） 应采取什么措施缓解其头痛？
答案
（1） 引起头痛可能的原因脑脊液从穿刺孔漏出，导致颅内压下降，引起血管性头痛。
（2） 预防措施：①麻醉穿刺时选用细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围
手术期足量补液并防止脱水；④术后常规去枕平卧4-6小时。
（3） 缓解头痛的措施：平卧休息；遵医嘱使用镇痛剂。
案例2
病史：男性，78岁。右腹股沟区可回复性肿块1年余。本次肿块不可回纳7小时，疼痛明显，行急诊手术。术后第3天自感小腿后部疼痛，有紧束感，检查下肢有凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛。病人有慢性支气管炎病史，吸烟史，高血压病史十余年。初步考虑为下肢深静脉血栓形成。
请问
（1） 估计该病人深静脉血栓形成的可能原因有哪些？
（2） 目前病人的主要护理措施是什么？
答案：
（1）可能的原因是：①病人卧床过久、活动少，导致下肢血流缓慢；②血液凝固性增加，机体处于高
凝状态；③血管反复穿刺置管或反复输注刺激性较强的药物造成血管内膜损伤。
（2）护理措施①应停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，局部用50%硫酸镁湿敷②严禁局部按摩，以
防血栓脱落导致肺栓塞③遵医嘱使用低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。
案例3
病史：女性，70岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。 体检：T ：38.50C P: 100次/分R:24次/分BP: 90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。 实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第一天100g/L，术后第三天97 g/L，术后第四天95 g/L；粪便隐血试验（++++）。
请问：
（1） 该病人应实施何种营养支持，为什么？
（2） 简述该种营养支持方式的主要并发症。
（3） 请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。
答案：
（1） 应该对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术
后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（++++），提示病人存在消化道活动性出血，此为肠内营养的禁忌症。
（2） 肠外营养支持的主要并发症：
1) 与静脉穿刺置管有关的主要并发症：如气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导
管移位或错位、血栓性静脉炎等。
2）感染性并发症：主要是导管性和肠源性感染。
3）代谢性并发症：按发生原因可归纳为3个方面：补充不足、糖代谢异常及肠外营养本身引起的并发症。如：糖代谢紊乱，出现非酮性高渗性高血糖性昏迷；肠外营养引起的肝胆系统损害，如肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等。
案例4
病史：男性，48岁，体重60公斤，锅炉工，不慎被烧伤，急诊入院。体检：血压100/60mmHg，脉搏102次/分，胸腹部、双大腿、双小腿Ⅱ0烧伤，右足部及后背部约有2手掌面积大小的Ⅲ0烧伤。3天后病人呕吐咖啡样胃内容物，偶有柏油样大便。
请分析：
（1）该病人属于何种程度的烧伤？伤后第一个24小时补液量为多少？
（2）如何安排输入液体种类？
（3）怎样掌握输液速度？
（4）可能发生了什么并发症？应怎样防治？
答案：
（1） 该病人属特重度烧伤。
第一个24小时的补液量：60×52.5×1.5﹦4725ml+2000ml=6725ml
（2） 输入液体种类：电解质溶液与胶体溶液的比例0.75:0.75，即电解质溶液2362.5ml,首选平衡盐；
胶体溶液2362.5ml,首选同型血浆、全血或血浆代用品；生理需水量2000ml，用5%-10%葡萄糖溶液。
（3） 输液速度：补液总量的一半3362.5ml应在伤后8小时内输入，平均105滴/分钟；另3362.5ml
于以后16小时输完，平均53滴/分钟。
（4） 该病人可能的并发症为应激性溃疡。预防的关键在于及时纠正低血容量、迅速逆转休克及预防和
减轻感染，同时根据病情着重维护和监护这些器官的功能。
案例5
病史：患者男性，78岁，入院前一周无明显原因出现腹胀、腹痛，疼痛位于脐周，伴呕吐胃内容物数次，无畏寒，偶有排气、排便，平均每三天仅排少量黄色便。
体检 体温38.50C,脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；腹平软，未见肠型、蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，墨菲征（一），叩击鼓音，移动性浊音（一），肠鸣音2次/分，肛门指检未触及包块，指套退出无染血。2年前，曾行“阑尾切除术”
实验室检查 血常规：白细胞14.6×109/L,中性粒细胞77%
腹部X片检查示：中上腹部分肠管扩张，可见数个气液平面，下腹部普遍密度增高。
问：1．请判断该病人最可能的入院诊断是什么？
2．该病人主要的护理诊断/问题？
3．病人的观察要点是什么？
答案：
1．入院诊断：粘连性不全性肠梗阻
2．主要的护理诊断/问题
（1）疼痛：与肠内容物不能正常运行有关
（2）体温升高：与毒素吸收有关
（3）潜在并发症：肠绞窄、腹腔感染
3．观察要点：护理Ｐ221页
案例6
病史：患者，男性48岁。因肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第5天病人出现乏力、恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛。
体检：体温36.50C,脉搏102次/分，呼吸18次/分，血压112/80mmHg 全腹部膨隆，未见肠型，压痛不明显，肠鸣音减弱。
实验室检查：白细胞 5.8×109/L,中性粒细胞70%,血钠 140mmol/L,血清钾3.0 mmol/L。
心电图 T波平坦，ST段压低
影像学检查 腹部平片示肠段广泛扩张。
临床诊断：肠麻痹
请分析：1．导致肠麻痹的主要原因是什么？
2．当前的主要护理诊断有哪些？
3．针对该病人应采取哪些护理措施？
答案
1. 肠麻痹的主要原因：低血钾
2. 主要护理诊断：
（1）活动无耐力：与钾代谢紊乱和肌无力有关
（2）有受伤的危险：与血钾低、肌无力有关
（3）潜在并发症：心律失常
3. 护理措施：
（1）加强对血清钾浓度和ECG变化的监测
（2）加强对病人腹部体征的观察和评估
（3）根据医嘱补钾。补钾原则：护理Ｐ199页
案例7
病史：患者女性，50岁，2月前开始出现上腹部不适、疼痛、食欲减退，有反酸、嗳气，服抗酸药无明显好转，2个月来体重下降3kg。经胃镜检查确诊为胃癌，在全麻下行胃癌根治术，术后留置胃管胃肠减压和腹腔引流管，现麻醉未醒。
请分析：
1．术后应重点观察哪些并发症？
2. 列出主要护理诊断/护理问题。
3．胃肠减压的护理？
4. 术后第二周，病人进食后10-20分钟出现上腹饱胀、头晕、心悸、出冷汗、恶心呕吐。考虑可能发生了什么问题？应如何处理？
答案
1. 并发症：（1）术后胃出血（2）十二指肠残端破裂（3）胃肠吻合口破裂或瘘（4）胃排空障碍（5）术后梗阻（6）倾倒综合症
2. 主要护理诊断/护理问题：
（1）营养失调：低于机体需要量 与癌肿消耗和手术后饮食限制有关
（2）潜在并发症：出血、穿孔、梗阻
3. 胃肠减压的护理：护理Ｐ218页
4．可能发生了倾倒综合征。处理：调整饮食，少食多餐，多进食高蛋白、高脂肪类的食物，控制甜食，限制液体食物，餐后平卧10～20分钟。
案例8
病史：张某，女性，45岁，因上腹部被汽车撞伤3h入院，在全麻下行剖腹探查术。现手术结束回室，全麻未清醒。
请问：如何护理全身麻醉恢复期的病人？其并发症有哪些？
答案：
全麻恢复期病人的护理
1．接收病人，安置合适卧位，一般病人去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。妥善安置各种管道，保证呼吸机及其他监护仪器正常运转。
2．掌握病人的一般情况，包括麻醉方法、手术方式、术中情况、术中出血量、尿量、输液输血量及用药等。
3．密切观察，记录生命体征的变化，平稳后同时观察意识、肢体运动及感觉、皮肤与口唇色泽等，观察伤口敷料及引流管引流物的性状。保持静脉输液通畅，监测并记录用药。
4．注意保暖，给予保温措施，慎防烫伤。保证病人安全，严防坠床、外伤、抓脱敷料及管道等。
5．评估病人麻醉恢复情况：神志清醒，有定向力，呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO2＞95%，血压及脉搏平稳30分钟以上，心电图无严重心律失常和STT改变。
并发症
1．呼吸系统并发症，占麻醉总并发症的70%，常见有呼吸暂停、上呼吸道梗阻、急性支气管痉挛、肺炎和肺不张、肺梗死、肺脂肪栓塞。
2．循环系统并发症，最常见的是高血压，其他有低血压、室性心律失常、心搏停止。
3．术后恶心、呕吐为最常见的并发症。呕吐物误吸入呼吸道，可发生窒息。
4．术后苏醒延迟和躁动，多与苏醒不完全和镇痛不足有关。
案例9
病史：男性，67岁，排尿困难5年，夜尿3-5次，入院治疗。一般情况好，直肠指诊示前列腺明显增大。B超示前列腺5.0cm×5.0cm×4.5cm。在硬膜外麻醉下行TURP手术。术中出血100ml。回病房后膀胱冲洗通畅，冲洗液呈淡红色。术日晚出现烦躁不安，不合作，血压230/130mmHg。血红蛋白150g/L，血Na+128mmol/L，K+4.7 mmol/L，CL-112 mmol/L。
请分析：
1. 可能出现何种并发症？依据是什么？可能的原因？
2. 如何处理？
答案：
1．该病人可能出现了TUR综合征。病人术中出血不多，术后引流通畅，引流液淡红色，目前血压高，血红蛋白正常，因此不考虑出血。但病人出现烦躁不安、血钠低于正常，应考虑发生了稀释性低钠血症、水中毒。主要因术中及术后大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加、血压升高、稀释性低钠血症，致脑水肿，因而出现烦躁不安。
2．应减慢输液速度，使用利尿剂脱水，静脉滴注高渗溶液和使用镇静剂；持续观察生命体征的变化。
案例10
病史：患者，女性，31岁，因左乳肿块一月要求手术而入院。既往身体健康，无不良嗜好，自发病以来精神紧张，担心疾病及治疗给家庭带来经济负担。完善相关检查后，在硬膜外麻醉下行左乳癌根治术，现术后第二天，病人精神不振，伤口疼痛，睡眠欠佳，已进食少量软食，无胸闷不适。 查体
T：37 0C P84次/分 R：18次/分 BP130/78mmHg。
神志清，呼吸表浅，以腹式呼吸为主，胸壁敷料加压包扎，近腋窝处有少量渗血，引流出血性液体约
120ml，患侧上肢抬高血运好，无肿胀。
问题
1．请写出患者的护理诊断/护理问题。
2．乳房癌根治术后病情观察要点有哪些？
3．如何对病人进行康复指导？
答案
1. 护理诊断/护理问题
（1）疼痛：与手术创伤有关
（2）焦虑：与下列因素有关①担心疾病预后②担心治疗效果③家庭经济困难
（3）自我形象紊乱：与手术切除乳房有关
（4）潜在并发症：切口出血；患肢水肿；皮瓣坏死。
（5）睡眠型态紊乱
（6）自理缺陷
2. 病情观察：
（1）密切观察生命体征；
（2）扩大根治术病人注意观察呼吸，如有胸闷、呼吸困难，应做肺部听诊、叩诊和X线检查，及时发现气胸；
（3）注意观察伤口敷料情况及加压包扎绷带的松紧度，同时观察患侧肢体远端的血液供应情况；观察引流液的色、性状、量并记录。
3． 康复锻炼：术后卧床期间开始活动手部、腕部及肘部，下床后活动肩部。鼓励病人自己进食、梳理头发、洗脸等。10日左右进行手指爬墙活动、画圈、滑轮运动、手臂摇摆运动。原则上，7日内不要上举，10日内不外展，上肢负重不宜过大或过久。
案例11
病史： 男性 司机。因车祸2小时急诊入院治疗。
体检 ： T ：38.30C P: 123次/分R:28次/分BP: 75/50mmHg; CVP0.4kpa
病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧痛。全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。
实验室检查： WBC 25×109/L。
腹腔穿刺出游离食物残渣和气体，腹部X线检查示膈下游离气体。病人表情痛苦、情绪紧张。 问题：
（1） 主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？
（2） 病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？
（3） 你将采取哪些护理措施？
答案
（1）医疗诊断考虑为：胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克
依据：
胃穿孔：车祸史、腹痛以左上腹为甚；腹腔穿刺出食物残渣和游离气体，腹部X线检
查示膈下游离气体。
急性腹膜炎：发热、脉搏快、全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张
感染性休克：发热、脉搏、呼吸快，血压下降、脉压差缩小，CVP 降
低、烦躁、面色苍白、尿少、 WBC 25×109/L等
（2）护理诊断：
潜在的生命危险