篇一：补正材料通知书(模板)
存根
焦作市工伤认定补正材料通知书
编号：：
经审核该单位（人）提交的工伤认定申请材料不完整，需补正以
下材料。
年月日
焦作市工伤认定补正材料通知书
编号：：
经审核你单位（你）提交的工伤认定申请材料不完整，需补正以
下第项材料：
1、焦作市工伤认定申请表；
2、单位法人执照或营业执照（复印件）；
3、劳动合同文本（复印件）或其他建立劳动关系的有效证明；
4、本人身份证（复印件）；
5、医疗机构出具的受伤后诊断证明书、住院病历（复印件加盖红章）或职
业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；
6、工伤事故报告、证人证言；
7、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院证明
或判决书；
8、因公外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明申请认定因公死亡
的，提交人民法院宣告死亡的判决书；
9、由于上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、
客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门出具的法定格式的《交
通事故认定书》原件、考勤表、120接诊记录单、上下班必经路段路线图；
10、属于因公、因战致残的转业、复员、退伍军人旧伤复发的，提交《革
命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发证明；
11、由于抢险救灾等维护国家利益、公共利益受到伤害的，提交县级以上
民政部门或者其他相关行政部门按规定出具的证明；
12、突发疾病死亡的，提交抢救治疗记录、病历和死亡证明；
13、其他相关证明材料：。
印 章
年月日
篇二：【工伤认定文书】工伤认定不予受理通知书
工伤认定不予受理通知书
编号：[ ]号
你（或单位）于×年×月×日向本局提交的________ 工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》有关规定，经审核，属于下列情况之一（以打“√”为准）：
一、不属本局工伤认定管辖范围，应向用人单位所在地工伤保险统筹地区社会保险行政部门提出申请。
二、超出工伤认定申请时限。用人单位应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出申请；职工或者其近亲属可在事故发生（包括确诊为职业病）之日起1年内提出申请。
三、当事人未满16周岁（即童工），或者超过法定退休年龄，不属《劳动法》调整范围，应当转送法院等有关部门处理。
四、当事人受雇于自然人，用工主体不合法，未经当地工商行政部门注册登记，或注册登记后被依法吊销。
五、双方属于劳务关系或者承揽关系，不属工伤认定受理范围，应按民事损害案件转送法院依法(原文来自：wWw.xiaOcAofANweN.coM 小 草 范 文 网:工伤认定申请材料补正通知书)处理。
六、申请人提交的材料不全，事实不清，用工主体不明确，没有提供劳动关系有效证据，书面告知补正后逾期未送交，以致无法作出工伤认定结论，至今已超过法定申请时效。
鉴于上述情况，本局依法不予受理。如果当事人对此不服，可在法定期限内，依法向当地县（市）人民政府法制办公室申请行政复议，也可以直接向人民法院提起行政诉讼。
×××人力资源和社会保障局（盖章）
年月日
申请人签名：签收日期：年月日
附注：本通知书一式两份，一份由申请人或委托代理人签收，另一份由本局工伤认定机构存档。
篇三：职工工伤事故备案表
、
职工工伤事故备案表
社会保险登记证编号
注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。 用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
附件2
编号：
工伤认定申请表
申 请 人： 受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话：
填 表 日 期： 年 月 日
劳动和社会保障部 制 填 表 说 明
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1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
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