篇一：病历复印授权委托书
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年 月 日至年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名：（签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
篇二：复印病历授权委托书
授权委托书
XX医院：
本人***（身份证号码******）于****年
**月**日—****年**月**日在你院住院，现因
******需复印病历及办理相关事宜，本人因(本文来自：wwW.xIaocAofanwEn.coM 小草 范文 网:打印病历委托书)
******无法到你院直接办理，特授权委托我的
***（姓名***身份证号码******）全权负责办
理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章
****年**月**日
篇三：复印病历资料委托书
委托他人办理者填写台州市路桥区第三人民医院：
现委托前往你科办理 病历（病案号： ）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名： 年月日 ……………………………………………………………………………….…
复 印 病 历 资 料 申 请 书
台州市路桥区第三人民医院：
患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
10.病理报告 11.护理记录12.出院记录 请予批准。
申请人： 与患者关系： 年月日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名： 年月日 医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。
台州市路桥区第三人民医院医务科
年月日
07.07.100本
病历资料复印说明
1．申请复印病历资料，申请人务必提供就诊卡或出院小结，以便核查。
2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。 附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处
07.07.100本