篇一：医院卫生监督检查整改报告
禄丰县第二人民医院卫生监督检查整改报告
禄丰县卫生局卫生监督所：
2014年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：
一、卫生技术人员管理整改措施
（一）全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。
（二）坚持依法执业，规范执业范围 。
1、严禁无证行医 《医疗机构执业许可》按时效验 。
2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。
3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术
人员单独从事医疗活动。
4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行 。
5、2014年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。
6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时间。
二、加强医院感染管理整改措施
1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。
2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。
3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感
染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训，做到了有记录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。
4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。
5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。
三、医疗废物管理整改措施
1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时
通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。 2、完善医疗废物处置工作流程。根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《禄丰县第二人民医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。
3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。
4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。
5、完善登记资料，严格档案管理。制作《医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。
登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。
6、医疗废物处置。极积联系相关资质部门，签订医疗废物处理合同，将医疗废物处置交由该部门集中处理。
四、规范消毒供应室整改措施
1、2014年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室，现即将投入使用，改造后周围环境清洁、无污染源，位置距临床科室的距离合理，方便下收下送，避免露天运送，光线充足、通风良好 ，墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒，无菌间内不得有下水道，污染区、清洁区、无菌区划分明确，并有实际的屏障，标志明显。人、物分流，工作区与生活辅助区分开，有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。物流路径由污到洁，强制通过，没有交叉逆行。
2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目标，相关资料分类。
3、我院根据《医院消毒供应室操作技术规范》及相关制度标准打包灭菌，定期加强督查。
4、协调委托相关单位：对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。
五、母婴保健技术服务管理整改措施
1、加强培训，先后两次组织产科医务人员到州妇幼保
篇二：医院自查报告及整改措施2
医院自查报告及整改措施
为了整顿医疗秩序，配合市卫生局做好依法执业大检查活、我院根据上级精神、首先自查并整改、自查结果如下；
一 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
二 医院严格执行《传染病防治法》《医疗废物管理条例》建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会。医院制定了《医疗废物应急预案》，并设了医疗垃圾暂存处，污水处理消毒站等规范管理。对于传染病不漏报，瞒报，及时报。对感染风险的科室进行风险评估。
三 药品管理
医院药房布局基本合理，管理规范，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》
医院制订并执行了药品采购管理、等相关制度，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。对一次性无菌物品严格要求，规范管理。无违规违法使用处方、麻醉、精神药品及医疗卫生用品的行为，并对抗生素药物分类管理使用。
四、医疗质量管理
建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。
医院每年定期开展全员教育和培训，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、输血与药物不良反应、有创
诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。对临床用血完全符合国家要求。
五 存在的问题 ；
1 消毒 隔离、检测做的不到位。
2 外出学习，培训有的项目没参加。
3 抗生素临床应用不规范。
4中医处方病例书写不规范
根据以上存在的问题我们提到日程并进行整改
改善条件对消毒灭菌检测坚决落实到位。
为了提高科学化管理理念，我院会经常派出去学习、培训、交流等。
规范中医辩证部分病例书写、并进一步开展中医优势的病种管理和处方书写。 抗生素临床应用按要求，进一步做好分级管理，严格执行药品管理的有关法规。 我院借此检查机会，进一步规范医院的各项工作，严格执行有关政策和规定，力求 将我院
建成规范，诚信务实、严谨的中医专科特色医院。
周口中西医结合医院2015年4月16
篇三：2016年流通专项整治自查报告
XXX药业有限公司自查报告
四川省食品药品监督管理局：
根据省局转发《国家总局关于整治药品流通领域违法经营行为公告》的通知《川食药监发〔2016〕66号》文件精神，我公司进行了自查，自查情况汇报如下：
我公司成立于XXXX年的药品批发企业。公司注册地址：XXXXXXXXXXXXXXX。《药品经营许可证》证号：XXXXXXXXXXX，营业执照注册号（统一社会信用代码）：XXXXXXXX，《药品经营质量管理规范》证书编号：XXXXXXXXX。我公司核准经营范围；中成药、中药材、中药饮片、化学药制剂、化学原料药、抗生素原料药、抗生素制剂、生物制品（不含预防性生物制品）。销售服务主要覆XXXX市、辖区内的药品经营企业和医疗机构等终端客户。
公司现有营业用房面积XX㎡，药品仓库面积XXXM2 。公司在XXX年通过新版GSP认证检查，取得GSP证书。自公司取得GSP认证以来，始终坚持将GSP要求作为公司经营的行为准则，以“XXXXXXX”为方针，认真落实《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规，制定并严格执行企业质量管理制度和程序，确保了公司质量管理体系的正常和有效运行。在本行业及社会树立良好的企业信誉和社会形象。 同时我公司根据《川食药监发〔2016〕66号》以及《总局关于整治药品流通领域违法经营行为公告》的《2016年第94号》文件精神进行了自查。
一、成立自查小组
我公司成立了以企业负责人为组长、质量负责人为副组长、各部门负责人为组员的自查小组。
二、自查目的
我公司严格按照总局关于整治药品流通领域违法经营行为公告的自查内容进行针对、深入、细致的自查。
三、自查时限
我公司自查小组自2016年5月11日至2016年5月13日为期三天的自查。
四、自查内容
1、为他人违法经营药品提供场所、资质证明文件、票据等条件；
我公司从2013年6月1日起，实施新版GSP以来，一律按照GSP条款要求，对招聘的人员与资质都经过严格的审查，公司现在职业务员均符合从事药品销售的基本要求，经查我公司所有资质证明文件、场所、票据都是通过我公司在职在岗员工发放和使用，未有为他人提供场所、资质等情况发生。
2、从个人或者无《药品生产许可证》《药品经营许可证》的单位购进药品；我公司严格按照质量管理制度，对我公司购进的药品，从首营企业和首营品种都采取了三级审批制度，审核过程中发现不合格的一律拒绝采购，同时对有疑问的企业还必须采购的，我公司会对其进行实地考察，符合GMP或GSP规范的方可采购。经查我公司到目前未有从无资质或个人处购进任何药品的情况发生。
3、向无合法资质的单位或者个人销售药品，向药品零售企业销售疫苗，
知道或者应当知道他人从事无证经营仍为其提供药品；
我公司根据质量管理制度，对客户单位首营企业也施行了三级审批制度，对无合法资质的、或采购超出经营范围的一律不得销售。我公司未经营疫苗。经查我公司未出现向个人或无资质的单位销售药品。 4、伪造药品采购来源，虚构药品销售流向，篡改计算机系统、温湿度监测系统数据，隐瞒真实药品购销存记录、票据、凭证、数据等，药品购销存记录不完整、不真实，经营行为无法追溯；
我公司根据质量管理制度，对采购药品的记录以及销售药品的记录都有计算机系统自动生成，并按日备份。操作员需通过中文人名和独立的密码进入系统操作。我公司仓库探头布点严格按照GSP要求，同时温湿度监测系统采用云端数据传输，做到安全可靠真实。经查我公司药品购进可查、销售流向可追，无篡改和记录不清等情况发生。
5、购销药品时，证（许可证书）、票（发票、随货同行票据）、账（实物账、财务账）、货（药品实物）、款（货款）不能相互对应一致；药品未入库，设立账外账，药品未纳入企业质量体系管理，使用银行个人账户进行业务往来等情形；
我公司严格按照采购操作程序与销售操作程序，独立使用一套计算机系统，药品实行仓库统一存放、养护管理。所有往来账务都使用公司对公账户。药品到货时按收货管理程序、验收管理程序、入库管理程序执行。经查药品购销过程中，因未付款或者未收款情况存在偶有随货同行单与发票未同时开具的情况，但在本月末对账时都统一进行了发票开具。 6、将麻醉药品、精神药品和含特殊药品复方制剂流入非法渠道，或者进
行现金交易；
我公司严格按照特殊药品或含特殊药品复方制剂的管理制度，进行销售。目前无麻醉药品和精神药品的经营资格。经查在销售含特殊药品复方制剂时，小数量情况下有现金交易的情况发生。对此我公司质量管理小组对药品配送人员以及业务员进行了含特殊药品复方制剂管理规定的培训。同时提出凡是购买特殊药品复方制剂的一律先打款，后发货的销售策略。避免了再次发生因疏忽大意造成的含特殊药品现金交易的情况。 7、在核准地址以外的场所储存药品；
我公司仓库地址位于XXXXX，总面积XXX平方，设有常温库XX平方、阴凉库XX平方、冷藏库XX立方、器械库XX平方，完全符合我公司现有经营规模。经查未有在仓库以外设立未经核准和注册的药品储存场所。 8、未按规定对药品储存、运输、进行温湿度监测；
我公司严格按照药品库存管理制度、运输管理制度与操作流程进行药品配送与储(原文来自：wWw.xiaOcAofANweN.coM 小 草 范 文 网:超范围经营整改报告)存。仓库设有温湿度自动检测探头，温湿度自动报警监测系统，对于库区温度进行24小时不间断监测，发现有超出正常范围的及时以短信的形式通知库管员、养护员以及质量管理员。确保及时对库房温湿度进行调控保证药品储存过程的温湿度要求。需冷链运输的药品采用了GPS温湿度监测系统，每5分钟自动记录一次数据。做到药品在途温度可查、到货时对温度验收有据可依。保障了冷链药品运输对温度要求的特殊性，同时制定了特殊情况的应急处置预案。经查在药品储存、运输过程中都对温湿度进行了监测，保障了药品储存与运输环节的温湿度控制。 9、擅自改变注册地址、经营方式、经营范围销售药品；
我公司注册地址与仓库地址都是在省食品药品监督管理局申请变更后，通过现场验收启用的。严格按照药品经营许可证核定的经营范围与方式进行药品销售。经查未有擅自改变注册地址或仓库地址的行为，也未有超范围经营的情况发生。
10、向药品零售企业、诊所销售药品未做到开具销售发票且随货同行。 在OTC销售过程中，我公司按照药品销售流程与操作程序进行药品销售。经查因药店、诊所大多为个体工商户，应个别客户要求未对其及时开具发票并随货同行。鉴于此公司质量领导小组经过讨论研究决定从2016年5月16日起，凡购货的终端客户单位是个体工商户或者企业以及有限公司的一律开具专票或普票，并保持随货同行。
五、自查结论
我公司一直按GSP相关规定，对于公司经营发生重大变化时做了专项内审，也在定期做了全面内审。但经营过程偶有瑕疵存在，因此我公司在以后经营程中会不断学习GSP相关业务知识与技能，采用前瞻与回顾的方式来改进质量管理能力，保障人民用药用械的安全，为广大人民群众的健康奉献一点绵薄之力，为实现伟大的中国梦添砖加瓦。
XXXX医药有限公司
2016年5月16日