篇一:完整住院病历范文2
? ? ?住院号:2013007814 姓名:何远大? ? ? ? ?
姓名: 何远大
性别: 男
年龄: 71岁
民族: 汉族
婚姻: 已婚 出生地: 职业: 入院日期: 记录日期: 湖南衡阳祁东 务农 2013-07-29 16:00 2013-07-29 17:30 病史陈述者: 病史由患者本人及家属叙述
主诉:反复咳嗽、气促十余年,加重十天
现病史:患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适,咳大量黄白色粘痰,剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重,每次发作时间持续三个月以上,曾多次入住我院就诊治疗(具体用药不详),症状好转后出院。近十天来,患者上述症状再次发作,呈进行性加重趋势,无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适,今患者及家属为求进一步系统治疗,随来我院住院治疗。
起病以来,患者精神、食纳、睡眠差,大小便正常。
既往史:既往体质较差,曾有“肛门脱垂”病史两年余,具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史,否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史,无输血史,无中毒史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。
系统查询
呼吸系统:既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年,咳大量黄白色粘痰,剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重,每次发作时间持续三个月以上,无明显胸痛。
循环系统:偶有胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿。
消化系统:既往无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无明显慢性腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,偶有便秘,无皮肤黄染、体重下降。
泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。
血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸,发热,骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统:既往无食欲异常,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无怕热、肌肉震颤史,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史,无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。
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关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史,无肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折,脱臼史。
个人史:生于原籍,未去过外地久居,无血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,生活起居规律,无不良嗜好,无重大精神创伤史。
婚育史:适龄结婚,育有2子1女,配偶及子女均体健。
家族史:家族成员均体健,否认家族遗传病史及传染病史。
体 格 检 查
T36.5℃ P92次/分 R25次/分 BP120/80mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,端坐体位,慢性面容,查体合作。
皮肤黏膜:色泽潮红,弹性减低,温度中等,无黄染,未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣,眼睑无浮肿,双下肢无明显水肿,毛发分布正常,无疤痕、溃疡。
淋巴结:耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。
头部及器官
头颅:大小正常,无畸形,无压痛,无肿块,头发灰白,有光泽,分布均匀。
眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无浮肿,球结膜无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无云翳、白斑,眼球无突出,运动自如,双眼瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。
耳:双耳形态正常,外耳道无脓性分泌物,耳廓、乳突无压痛。
鼻:鼻中隔无偏曲,鼻翼扇动,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口腔:无异味,唇色红润,无发绀,无龋齿、义齿、缺齿,牙龈无红肿,舌苔薄白,咽部无红肿,无充血,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,无充血,双侧腮腺无肿大。 颈部:颈软,颈静脉稍充盈,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称,桶状胸,乳房两侧对称,无硬结,肋间隙正常,无胸壁静脉曲张,无胸壁压痛,无皮下捻发感。
肺脏
视诊:双肺呼吸运动两侧对称,呼吸频率约25次/分,节律规整。
触诊:两侧呼吸动度均等,语颤正常,无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音,肺下界右锁骨中线第6肋间,左右腋中线第8肋间,左右肩胛下角第10肋间,双肺移动度约6cm。
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听诊:双肺呼吸音增粗,可闻及散在湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1cm处,搏动范围直径约1cm,剑突下无异常搏动。
触诊:心尖搏动位置同上,无震颤,摩擦感,抬举样搏动。
锁骨中线距前正中线11cm,心界向左下扩大。
听诊:心率P92次/分,心律齐,无异常心律,各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音,无心包摩擦音。
血管检查:桡动脉搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短促,水冲脉,血管弹性正常, 无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊:腹部无膨隆,腹式呼吸,呼吸频率25次/分,未见腹壁静脉曲张,未见明显胃肠型及蠕动波。
触诊:腹平软,无压痛,无反跳痛,无肌紧张,无包块、肿块,无液波震颤。
脏器触诊: 肝脾肋下未触及,双肾未触及,胆囊点无压痛,墨菲征阴性。
叩诊:移动性浊音阴性,肝浊音界存在,双肾区无叩击痛.
听诊:肠鸣音3-5次/分,音调适中,无震水音,无血管杂音。
肛门及生殖器:无肛裂,痔疮,直肠指检肛门括约肌紧张度减低,未发现肿物,无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,尿道无异常分泌物。
脊柱四肢:无畸形,活动自如,无压痛,强直,瘫痪,肌肉萎缩,骨折,杵状指,无静脉曲张,关节无红肿,无肿胀。
神经系统:生理反射存在,未引出病理反射。
实验室器械检查
2013-7-29本院腹部彩超示双肾积水(左轻/右重),建议进一步检查。
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2013-7-29本院胸部正侧位片示:双上肺陈旧性肺结核,慢性支气管炎并肺气肿。 2010-7-29本院心电图示:1.窦性心律,偶发室早 2.右房肥大,肺性“P”波。 病史摘要
患者何远大,老年男性,71岁,在家务农。因反复咳嗽、气促十余年,加重十天由家属陪同送入我院我科。查体:T36.5℃,P92次/分,R25次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,发育正常,营养良好,慢性病容,端坐体位,皮肤、巩膜无黄染,无水肿,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在湿性啰音,心界向左下扩大,心率P92次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾未触及,墨菲征阴性,肠鸣音5-7次/分,脊柱四肢无畸形,活动自如。辅助检查:腹部彩超示双肾积水(左轻/右重),建议进一步检查;胸部正侧位片示:双上肺陈旧性肺结核,慢性支气管炎并肺气肿;心电图示:1.窦性心律,偶发室早 2.右房肥大,肺性“P”波。
初步诊断:1.慢支并肺炎
2.阻塞性肺气肿
3.肺源性心脏病
4.肛门脱垂
医师签名:唐 曦
篇二:大病历例文
住院病历模板
主诉:左上腹痛十余天
现病史:患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧, 按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院,病程中无发热,大便量少,小便正常,肛门排气次数频繁,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体 重减轻4斤。
既往史:有胃病史,低血压,否认高血压、糖尿病史,否认特殊药物、食物过敏史
系统回顾:
头颈五官:无视力障碍,耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史
呼吸系统:无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等
循环系统:无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增 高史
消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史
造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史
内分泌与代谢系统:无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统:无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩
神经系统:无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、 抽搐
精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史:生于原籍,长于原籍,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无烟酒与特殊嗜好, 否认吸毒冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史
婚育史:适龄结婚, 已婚已育,现有2子3女,家人体健
家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史
体格检查
体温37oC 脉搏100次/分 呼吸18次/分 血压 110/70mmHg
一般状况
发育正常,营养良好,体型正常,呈急性面容,神志清楚。皮肤粘膜温度正常, 未见黄疸、皮疹或出血点
淋巴结:全身浅淋巴结无肿大
头部:头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红
眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反 射存在,集合反射存在,阅读视力正常
耳:无流脓及乳突压痛,听力正常
鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛
口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑
颈部:无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不再肿大
胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常
肺脏:
视:呼吸运动两侧相等
触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。
听:呼吸音粗糙,无病理性呼吸音。
心脏:
视:心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm 触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上
(锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米)
听:心率100次/分,心律整齐,无心包摩擦音
桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率100 次/分。
周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视:腹对称,可见胃型,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕。
触:无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及。
叩:无移动性浊音,
听:肠鸣音亢进,闻及振水音。
肛门与直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。
外生殖器:阴毛分布不正常,外阴发育正常
骨骼肌肉:脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常。
神经系统:深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征 (—), Oppenheim征(—),Kernig征(—),Brudzinski征(—)。
实验室及其他检查
血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图
摘要
患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧,按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院,病程中无发热,大便量少,小便正常,肛门排气次数频繁,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体重减轻4斤。患者过去有胃病史,平日有低血压,无血吸虫病疫水及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。
体检:体温37o C,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压 110/70mmHg。神志清楚,呼吸运动正常,颜面口唇无发绀。胸廓对称,两侧呼吸运动对称,心率100次/分,心率整齐,无心包摩擦音。腹部可见胃型,无压痛、反跳痛,叩诊无移动性浊音,肝脾肋下未触及。实验室及其他检查:血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图
初步诊断:
胃癌伴幽门梗阻
医师签名:
篇三:大病历 入院病历范文
入院病历
科室: 外病区:一
姓名:***性别:女
年龄:23 住址:**********
籍贯:***职业:学生
婚姻:未 记录时间:2008年6月24日19:50 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠
主诉:右膝右足疼痛30分钟
现病史:患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛,右足背三处擦伤,右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷,无逆行遗忘,无恶心呕吐。
既往史:青霉素过敏。否认传染病史,否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。(本文来自:wwW.xIaocAofanwEn.coM 小草 范文 网:大病历范例)否认肺结核病人接触史。
循环系统:否认胸痛、胸闷史,无高血压史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、蛋白尿。
消化系统:无恶心呕吐,无反酸嗳气,无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统:无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。
神经精神系统:无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统:无关节疼痛及运动障碍史。
个人史:休息生活规律,无不良嗜好。
月经史:14 7/28 08.6.1
家族史:无遗传病史。
体格检查
T:36.5℃P:80次/分R:16次/分BP:96/70mmhg
一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,查体合作。
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点。
淋巴结:枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官
头颅:头颅无畸形,头发浓密,分布均匀。
眼部:无倒睫,无脱眉,活动自如,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳部:听力正常,外耳道无脓液流出,耳廓、乳突无压痛。
鼻部:鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,无流涕流血,鼻窦区无压痛。
口腔部:口唇无发绀,无龋齿、缺齿,牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大,咽部无充血。
颈部:颈软,对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧相等。
触诊:呼吸动度一致,触觉语颤无增强,无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音。
听诊:无干湿罗音,无病理呼吸音。
心脏
视诊:心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。
触诊:心尖搏动同上。未及心包摩擦感。
叩诊:心浊音界如下:
左(cm) 肋间隙 右(cm)
2.5 Ⅱ 3
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ6
4.5 Ⅴ 9
左锁骨中线距前正中线8.0cm.
听诊:心率:75次/分,律齐。未闻及心包摩擦音。
周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。
腹部
视诊:平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型或蠕动波。
触诊:腹软平坦,无压痛,全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。
叩诊:鼓音。移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。
外生殖器及肛门:未查。
脊柱及四肢:脊柱无畸形。右膝一约2cm挫伤,右足背三处擦伤,无活动性出血,伴疼痛。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查及摘要略。
诊疗计划:抗炎对症治疗。
初步诊断:右膝及右足背擦挫伤。