篇一：因果关系鉴定申请书
因果关系鉴定申请书
申请人：XXX，男，XX年5月1日生，汉族，居民，住XXXX村。手机号码：XXXXX。
被申请人：XXXX，男，1XX年2月3日出生，汉族，居民，住XXX村吴公巷X号。手机号码：XXXX。
申请事项:
申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人XXX在医院治疗疾病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定。事实与理由：
被申请人诉申请人机动车交通事故责任纠纷一案，贵院已立案。被申请人老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病到医院治疗，(原文来自：wWw.xiaOcAofANweN.coM 小 草 范 文 网:因果关系鉴定申请书)申请人认为被申请人治疗自身疾病非事故引起，所产生的费用不属申请人就本事故的理赔范围，理由如下：
1、本次事故导致被申请人脚部受皮外伤，并没有造成原告老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病；2、事故事发时间为2014年8月12日，急诊时明确现病史为三轮车压致左下肢麻木，无人事不醒、无大汗淋漓、无头晕头痛、无恶心呕吐、无胸闷气促、无腹胀腹痛、无二便失禁，左下肢活动受限并未记载有其他症状。体
格检查时也发现老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病，而癫痫记载是在2014年12月份，相差多达4个月之久，完全可以推断被申请人伤情与原告无关，上述的其他疾病也与原告无关。被申请人只是借着本次交通事故一并进行治疗和检查。
综上，申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人的老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定。
此致
XXXX人民法院
申请人：
年 月 日
篇二：人身损害因果关系鉴定申请书
人身损害因果关系鉴定申请书 申请人：
被申请人：
申请事项：
1.请求对宝鸡中心医院在医治患者的医疗行为当中是否存在医疗过错，进行司法鉴定。
2.如果医疗行为中存在医疗过错，与患者的死亡是否存在因果关系。
事实与理由：
申请人诉被申请人医疗损害纠纷赔偿一案，贵法院已受理并在审理中，为使案件切实查清，公正审理，申请人现依法提出上书请求，望贵院予以批准。 此致
人民法院
申请人：
二〇一五年月 日
篇三：陈粉盈案因果关系及参与度鉴定申请书
司法鉴定申请书
申请人：阳光财产保险股份有限公司青岛分公司
住所地：青岛市市南区东海西路12号
负责人:于建军 职务：总经理
申请事项：
申请贵院依法委托司法鉴定机构对陈粉盈腰部损伤（活动度丧失
10%评定为十级伤残）与本次交通事故是否有因果关系进行鉴定，若有因果关系，请鉴定参与度比例。
事实与理由：
原告陈粉盈诉被告刘浩、陈德珍及申请人机动车交通事故责任纠
纷一案【案号：（2016）鲁0211民初888号】业经贵院受理。申请人认为，原告陈粉盈因2015年9月9日交通事故受伤住院，诊断为腰椎骨折L3、重度骨质疏松、阵发性心房颤动。申请人认为：重度骨质疏松是一种慢性、陈旧性疾病，并非本次交通事故造成。且原告提交的2014年门诊病历显示，陈粉盈早已患有心脑血管疾病，故申请人认为原告损伤与本次事故不存在因果关系。
为维护申请人的合法权益，特向贵院申请指定司法鉴定机构对陈
粉盈肢体损伤与本次交通事故是否有因果关系进行鉴定，若有因果关系，请鉴定参与度比例。并要求派人参加全部鉴定过程。
此致
黄岛区人民法院
申请人：阳光财产保险股份有限公司
青岛分公司二零一六年五月十六日