篇一：长期假条申请表[1].doc
土木学院学生周末长期假条
本人___ ___，现就读_____班，学号__________；宿舍号： ____床号： _ 。家庭详细地址（仅限盐城市区同学）：_________ _____ _______, 因离家较近申请每周末回家（周五晚19:00~周日晚22:00），时间：2011年秋学期
本人承诺：
1.
2.诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假条中的时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息畅通；
3.本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排（包括实验及实习课程，临时调课课程）无效；
4.周末如果有课，保证做到不迟到，不早退，不缺席；
5.严格遵守学校及我院住宿生的相关管理规定，周日晚10:00前必须返校；
6. 本假条经辅导员签字，学生科盖章后生效；一式三份，
学生、宿管中心、学院学生科各留存一份。
7.如遇特殊情况，请第一时间主动与本班辅导员联系。
申请人签名： 联系电话：
家长签名： 父亲： 联系电话：
母亲： 联系电话：
年 月 日
辅导员意见（签名）：
（学生科盖章） 年 月 日
篇二：长期假条申请表.doc
南京中医药大学翰林学院学生周末长期假条申请书
本人___ ___，现就读_____班，学号__________；宿舍号： ____床号： _ 。家庭详细地址（仅限泰州市海陵区、高港区同学）：_________ _____ _______,因离家较近申请每周末回家（周五晚17:00~周日晚17:00）
本人承诺：
1.
2.诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假条中的时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息畅通；
3.本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排（包括实验及实习课程，临时调课课程）无效；
4.周末如果有课，保证做到不迟到，不早退，不缺席；
5.严格遵守学校及我院住宿生的相关管理规定，周日晚17:00前必须返校；
6.本假条经班主任签字，学工处盖章后生效，另附父母和本人身份证正反面复印件；
7.如有特殊情况，一定第一时间与班主任联系。
本人照片：
申请人签名： 联系电话：
家长签名： 父亲： 联系电话：
母亲： 联系电话：
年 月 日
辅导员意见（签名）：
（学生处盖章） 年 月 日
篇三：周末回家住宿长期假条申请
建管学院学生周末回家住宿长期假条（12-13-2学期）
我是 班 ，住______楼_______宿舍 家住徐州市。 经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认， 否则责任自负。
申请人：申请日期：______________
家长确认签字：辅导员意见：
请假时间段：第______周至第______周。
说明：
1．本假条仅用于家住徐州市区的学生，周末请假起止时间为周五晚至周日下午。 2．本假条须有家长亲自签字同意，方可办理，院学生工作办公室盖章后有效。
3．本假条批准生效后，不得转借他人使用，如被发现立刻予以收回，并给予相应处分。 4．本假条仅限周五晚、周六、周日无课时使用，对请假时间段内所有教学安排无效。 5．根据《学生伤害事故处理办法》相关规定，学生在回家期间若发生任何意外或事故，一律由学生本人和家庭承担，与学校无关。
6．本假条黏贴在学生宿舍床头卡附近，方便检查。
此处盖章有效
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建管学院学生周末回家住宿长期假条存根（12-13-2学期）
注：存根交至建管学院学生工作办公室（利亚楼B-311室）