篇一：医疗纠纷调解申请书(范本)
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调解结果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。
当事人（签名盖章或捺指印 当事人（签名盖章或捺指印 调解员（签名）参加人员（签名）记录人
年 月 日
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附件 4
医疗纠纷件行政调解协议书
甲方：医院
地址： 联系电话：
乙方： 性别： 年龄：身份证号码：
住址： 联系电话：
与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必
(本文来自：wwW.xIAocAofaNwEn.com 小 草范 文 网:医疗纠纷调解申请书)须为死者的全部合法继承人。）
甲乙双方就患者（身份证号码： ）
于 年 月 日至 年 月 日因诊断
在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号 ）期间发生的医疗 纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以
便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民
币 元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、 误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求， 5
篇二：医疗纠纷调解申请书
医疗纠纷调解申请书（患方）
患方当事人基本情况：
申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族 住址患者目前状态患者当事人与患者关系。申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额： 特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人： 申请日期 年 月日
篇三：人民调解申请书(医疗纠纷调解)
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 私营业主联系方式
单位或住址 杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式 单位或住址纠纷简要情况 申请人于2014年1月3日因临产，到*******医院就诊，
并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到2014年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：
1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；
2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段
时间未来查问患者病情及恢复情况。
当事人申请事项：1、 相关医务人员赔礼道歉
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等共计人民币 4 万元
3、4、 划拨 5 万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基
金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调
解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）年 月 日