篇一：职业健康检查委托协议范本
用人单位职业健康检查委托协议
甲方（委托方）： 地址： 联系人： 联系电话： 电子信箱：乙方（受委托方）：地址：联系人： 联系电话： 电子信箱：
一、 甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。
检查地点：
检查时间：
二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-2007）的规定执行；非国家法定强制性项目本着劳动者自愿原则由甲方征得劳动者书面同意。委托检查人数、检查项目等如下 。
甲方于检查前15天向乙方提供受检者书面（签章确认）及电子版名单各一份，内容至少包括：受检者姓名、性别、年龄、委托检查职业病危害因素、检查类别、接害工龄、部门等。
三、 甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料，职业健康检查按甲方提供的职业病危害资料进行，甲方承担资料不实造成的相关后果。甲方负责督促劳动者如实填写职业史、职业危害接触情况等信息，并采取必要措施确保受检者身份的真实性。
四、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的，保护劳动者隐私并保证其就业机会的公正性。甲方负责将检查结果如实告知劳动者本人。
五、乙方告知甲方对接触职业危害因素职工应做的职业健康检查项目及意义，并由甲方以合适的方式告知劳动者。乙方负责组织相应专业技术人员依照《职业病防治法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-2007）、相关的职业病诊断标准等法规、标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性、公正性，保证职业健康检查结果及结论客观、真实，其专业人员负责接受劳动者的咨询、解释体检结果。
六、因设备、运输、检查场地、操作检查、受检者个人等方面非乙方可控因素造成样品污染、样品失效、结果异常情况，乙方仅负责安排复检，不负其它责任。如为甲方或其受检人员人为造成，由甲方承担相应责任及相关复检费用。
七、体检结束后30天内乙方出具职业健康检查结果报告，包括： 所有受检人员职业健康检查表各一份；检出可疑职业病人、职业禁忌者、需复查人员、其它疾病或重要阳性结果人员个体检查结果报告各一份；职业健康检查总结报告1份。
八、体检资料、报告由乙方通知甲方，甲方指定人员到乙方职业健康监护科领取。双方及其工作人员，不得向无关人员提供体检结果。甲方负责以适当方式将检查结果告知受检者。
乙方有义务按国家有关规定及时填报《有毒有害作业工人健康监护卡》等；乙方有权无偿将体检结果资料用于科学研究，但对外公布或向无关第三方透露涉及甲方、受检人员身份信息时，须取得甲方和受检人员双方同意。
九、体检收费按市物价部门规定的项目的价格，按实际检查项目和人数结算。
付款方式、时间：
十、本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力，未尽事宜双方协商解决。
甲方
授权代表签名：
（公章）
年 月 日
乙方授权代表签名：（公章） 年 月 日
篇二：职业健康检查委托协议书
编号：NTCDC-ZJ-2010013
职业健康检查委托协议
甲方：南通奥凯生物技术开发有限公司 地址：开发区通达路109号电话：0513-81019862 乙方：南通市疾病预防控制中心 地址：南通市开发区中央路28—2号电话：0513-83595396
甲方因健康监护工作的需要，委托乙方进行职业健康检查，双方就体检人员、职业病危害因素种类及体检项目的商定、体检报告出具、费用结算等达成以下协议：
一、相关法律、法规和规范
1、《中华人民共和国职业病防治法》
2、《职业健康监护管理办法》（卫生部第23号令）
3、《放射工作人员职业健康管理办法》（卫生部第55号令）
4、《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）
5、《江苏省职业健康监护工作规范（试行）》（苏卫疾控[2008]23号）
二、甲方权利和义务
1、甲方应如实填写《南通市职业健康检查企业基本信息表》（包括企业基本信息、接触职业病危害因素种类、人数，见附件1），并于体检前一周提交乙方。
2、甲方接受职业健康检查的人员应按规定填写“南通市职业健康检查个人基本情况表”并签章，在进行职业健康检查登记时交给乙方。
3、甲方负责对受检人员的组织和身份核实。
4、甲方受检人员体检时，需携带本人身份证原件，同时服从乙方对体检程序的安排，甲方协助乙方做好体检工作。
5、甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者。
6、甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置。
7、甲方承担职业健康检查费用。
三、乙方权利和义务
1、乙方按《江苏省职业健康监护工作规范（试行）》、《职业健康监护技术规范》和《放射工作人员职业健康管理办法》确定体检项目。
2、乙方保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方受检人员提供体检上的便利。
3、乙方于体检全部结束后30日内出具规范的体检报告，如体检量过大可根据实际情况顺延，顺延时间不超过30个工作日。
4、对甲方就体检结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答。
5、乙方负责保管体检摄片，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务。
6、乙方按照工作要求，将体检数据及相关信息录入卫生部职业病危害因素网络直报系统。
四、甲、乙双方的约定
1、体检地点、体检时间及体检人数的约定：
双方约定本次健康检查地点为：南通市疾病预防控制中心体检中心。
体检日期及时间为 2014 年5月 16 日至 2015年 5月 15 日，每日8:30～10:30（体检登记截止10:00）。甲方应合理组织受检人员数，原则上不得超过计划人数的10%，否则乙方有权拒绝。
以上地点、日期、时间、人数如有变动，须提前5天告知对方。
2、体检项目的约定
双方约定的体检方案（包括体检项目、收费标准）见附件2。
3、体检费用支付的约定：检查的费用按照江苏省物价局和江苏省卫生厅颁布的《江苏省医疗服务项目价格》执行。
● 上岗前、离岗时、应急等零星职业健康检查，甲方可选择约定A、约定B或约定C： 约定A（ ）：甲方每次检查时现金缴纳体检费用；
约定B（ ）：甲方在领取体检报告的同时支付本次体检费用；
约定C（ √ ）：甲方每季度按照实际发生的费用的9折结算一次体检费用；
● 在岗人员职业健康检查，甲方可选择约定A或约定B：
约定A（ ）：甲方在领取体检报告的同时支付全部体检费用。
约定B（ ）：甲方领取体检报告后天内支付全部体检费用。
乙方于收到甲方款项后当日出具有效发票。
乙方账户全称：南通市财政局 帐号：707001040001772-1703 开户行：南通市农行营业部
4、补充条款：
普通健康检查参照从业人员健康检查执行。
五、协议有效期为签定协议之日起至 2015 年5 月 15 日止。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字并盖章后生效。
附件1：《南通市职业健康检查企业基本信息表》
附件2：《体检方案》
甲方:（盖章）乙方（盖章）:南通市疾病预防控制中心
甲方代表（签字）: 乙方代表（签字）:
年 月 日 年 月 日
2
篇三：职业健康检查委托协议书
宁津县疾病预防控制中心
职业健康检查委托协议书
委托方（甲方）：
受委托方（乙方）：宁津县疾病预防控制中心
根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》的有关规定，为做好职业健康监护工作，保护劳动者身心健康，维护劳动者的合法权益，甲乙双方本着诚实信用原则，经协商一致达成职业健康检查技术服务协议，内容如下：
第一条 甲方为预防和早期发现职业病，维护劳动者的身心健康等相关权益，促进企业的健康发展，特委托乙方提供年，接触危害因素种类 接触人，本次职业健康检查上岗前人、在岗期间人、离岗时 人、离岗后医学随访人和应急健康检查人，合计人的职业健康检查技术服务。
第二
第三条 乙方根据《职业健康监护技术规范》和甲方所提供的材料，确定的职业健康检查技术服务项目（具体内容见附件3）。
第四条 双方商定于 月 日至 月 日按（1.由甲方组织受检人员到乙方单位2.由乙方组织人员到甲方单位）进行职业健康检查。
第五条 如为由乙方组织体检人员到甲方单位进行职业健康检查，甲方应为乙方的工作提供如下便利条件：
1、准备适合及足够的体检场所；
2、指派1名工作人员配合协调现场体检工作；
3、甲方应免费为乙方工作人员提供工作用餐。
第六条 以《山东省医疗服务价格标准》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际
发生费用支付，总计为元，并按实际体检的人数向甲方收取体检费。
第七条 甲方收到乙方的体检结算清单后，应在 天内到乙方单位缴纳体检款或将体检款汇至乙方的银行账户。
乙方单位名称：宁津县疾病预防控制中心
银行账号：1612006509026404449
开户银行：工行德州分行宁津县支行
第八条 乙方收到甲方的体检款后，应在 天内向甲方提交体检费发票和职业健康检查结果通知书。
第九条 按《职业健康监护管理办法》的有关规定，职业健康检查结果及处理情况由甲方保存，用于建立职业健康监护档案；对有健康损伤或者需要复查的劳动者，由甲方及时将其检查报告如实地告知本人。
第十条 本合同一式贰份，双方各执壹份，每份都有同等法律效力。
甲方：乙方：宁津县疾病预防控制中心
法定代表人：（签章） 法定代表人： （签章） 委托代理人：（签章） 委托代理人： （签章）
签订日期：年 月 日