篇一：骨科病程记录-电子病历模板
姓名
病区 床号 ID号 住院号
病程记录
2002-11-29 05：00
患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。
缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。
入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
诊断分析：
1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；
2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
3．X线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断：
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
诊疗计划：
1．入院后予完善各项常规检查；
2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。
0000-00-00******主治医师查房记录
******医院病历
第１ 页
姓名
病区 床号 ID号 住院号
今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体：体温 36.4℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。
经治医生：******
0000-00-00 ******主任查房记录
今日查房，患者诉腰部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠尚可，查体：体温 36.8℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双足跟部无纵向叩击痛，各项检查未见明显异常，******主任嘱继续按原方案治疗。
经治医生：******
0000-00-00
今早查房,患者诉腰部疼痛明显减轻, 饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：腰骶部压痛明显减轻，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。
经治医生：******
0000-00-00 出院小结
患者******，男性，32岁，已婚,***********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00入院。缘于入院前2小时，因车祸致腰骶部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”，收住院。入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。
出院诊断：
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
******医院病历
第２ 页
姓名
病区 床号 ID号 住院号
出院医嘱：
1、 卧床休息二周及腰背肌功能锻炼；
2、 门诊随诊。
经治医生：******
******医院病历
第３ 页
篇二：普外病程记录-电子病历模板
姓名
病区 床号 ID号 病案号
病程记录
0000－00－00，00：00
患者******，女性,29岁，因“转移性右下腹痛3天”入院。
患者自述缘于本月29日下午5时许,无明显诱因出现上腹部闷胀不适,继之出现疼痛,呈阵发性加剧.感恶心,但无呕吐,无畏寒、发热，无腹泻。求诊于当地诊所,给予口服“西药”（欠详）效果欠佳,至28日上午7时，腹痛转移至右下腹，无它处放射痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。再求诊当地诊所，予以“输液”治疗（欠详），仍无明显效果，故转诊我院。门诊拟“急性阑尾炎”收入住院。
查体：体温37℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压20/12Kpa。神志清楚，痛苦面容，体检合作，对答切题。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，气管居中。胸廓发育正常，心，肺未见异常。腹平坦,腹肌稍紧，右下腹压痛，轻度反跳痛，未扪及包块，叩呈鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音低弱。结肠充气试验（+），腰大肌试验（—），闭孔内肌试验（+）。肛门，外生殖器未见异常。脊柱，四肢未见异常，各关节无红肿活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。
诊断依据：
1． 有转移性右下腹疼痛史；
2． 右下腹压痛、反跳痛，结肠充气试验（+）；
初步诊断：
急性阑尾炎
诊疗计划：
1．查三大常规；
2.暂予以抗炎治疗；
3.必要时手术治疗。
经管医生：******
0000－00－00，00：00 ******主治医师查房记录
患者一般情况好，体温正常，入院后即予以抗炎治疗，患者仍觉轻微腹痛，******主治医师看过病人******医院病历
１第 页
姓名
病区 床号 ID号 病案号
后认为，患者为急性阑尾炎诊断明确，发病至今已三天，不宜手术治疗，在外院已行抗炎治疗，腹痛有所好转，入院后可继续抗炎治疗，观察病情，已执行，继续观察病情。
经管医生：******
0000-00-00******主任查房记录
患者一般情况好，体温正常，入院后继续予以抗炎治疗，腹痛已明显好转，无恶心、呕吐，无里急后重感，查体：腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常存在。
今日******主任查房，看过病人后认为，患者为急性阑尾炎发病后三天入院，不宜急诊手术治疗，现予以保守抗炎治疗后腹痛明显好转消失，患者要求出院，可予以办理，嘱其三个月后来院手术治疗，以免日后复发，已执行，拟明日予以办理出院。
经管医生：******
0000-00-00出院小结
患者******，女性,29岁，因“转移性右下腹痛3天”入院。查体：腹平坦,腹肌稍紧，右下腹压痛，轻度反跳痛，未扪及包块，叩呈鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音低弱。结肠充气试验（+），腰大肌试验（—），闭孔内肌试验（+）。考虑患者发病三天，不宜手术治疗，予以输液抗炎治疗，现患者腹痛缓解消失，要求出院，经******主任同意，今日予以办理出院。
出院诊断：急性阑尾炎
出院医嘱：门诊随诊，三个月后来院行阑尾切除术。
经管医生：******
******医院病历
２第 页
篇三：中医电子病历模板
姓名：?姓名?床号：?床号? 科室：?科室? 住院号：?住院号?
首 次 病 程 记 录
****年**月*日 **:**
患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**
日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下
降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服
“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查 体：
体温：℃ 脉搏：次/分 呼吸：次/分 血压:/mmHg
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉
沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾(转载自：www.xiaocaOfaNWen.com 小草 范 文 网:电子病历痕迹范例)区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双足背
姓名：?姓名?床号：?床号? 科室：?科室? 住院号：?住院号? 动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。
辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L
心电图示：窦性心律，正常心电图
中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多
饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。
中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。
西医诊断依据：
1、病史：既往“高血压病”病史近5年。
2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。
3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。
4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。
西医鉴别诊断：患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒
倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。
中医诊断：消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病 极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。
姓名：?姓名?床号：?床号? 科室：?科室? 住院号：?住院号?
2、完善相关检查。
3、中医治则：益气养阴、活血化瘀
方 药：“六味地黄丸合生脉饮”加减。
黄芪15克 麦冬15克 丹皮15克 丹皮15克
熟地15克 茯苓15克 山药15克 泽泻15克
山茱萸15克 五味子10克
上方日一剂水煎，早晚两次温服。上方日一剂水煎，早晚两次温服。
4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配
合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。
5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
7、向患者及家属交代病情及相关收费。
住院医师：
****年**月*日 **:** 责任主治医师查房记录
患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之
诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉
沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普
利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两
虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩
张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、
姓名：?姓名?床号：?床号? 科室：?科室? 住院号：?住院号? 节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。
2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。
3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。
责任主治医师：
****年**月*日 **:**
患者辅助检查回报：血常规示：白细胞*10^9/L,红细胞 *10^12/L；尿常规示：尿糖 ，尿蛋白 ，白细胞，尿隐血；生化示:葡萄糖 mmol/L，胆固醇 mmol/L，甘油三脂mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L，尿素氮，肌酐ummol/L，钾mmol/L；血流变示：项偏高；余未见明显异常。予口服，继续巩固治疗。
住院医师：
****年**月*日 **:** 主任医师查房记录
患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。生化示:葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L，
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。
姓名：?姓名?床号：?床号? 科室：?科室? 住院号：?住院号? 依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾。
2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g,余药同前。
3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：血脂异常。
主任医师：
入 院 记 录
姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
民族：
婚况：
职业：
发病节气：
主 诉：口渴多饮3个月。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,出生地：辽宁 现住址： 单 位： 入院时间： 记录时间： 病史陈述者：患者及家属 可靠程度：可靠