篇一：药店申请验收全套材料.doc
西安惠仁堂医药有限公司
申 请 验 收 材 料
2012年05月
日
07
西安惠仁堂医药有限公司 申请验收材料目录
、
现场验收申请报告
XX县（市、区）食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积45平方米，经营场所明亮整洁，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员5人，西药师1名，中药师1名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：
2012年05月07日
受理编号：
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：请人： 填 报 日 期： 受 理 部 门：
受 理 日 期： 西安惠仁堂医药有限公司 年月 年月
申 日 日
填 报 说 明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
篇二：申请定点零售药店须提交材料
申请定点零售药店须具备下列等条件
1、取得GSP证书。
2、营业场所租在2年以上，经营面积不低于50平方米，定点零售药之间距离300米以上。
3、医保药品800种以上。
4、正常经营满6个月以上。
5、从业人员全部参加社会保险等。
申请定点零售药店须提交下列材料
1、城镇基本医疗保险定点零售药店申请表一式二份；
2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本原件及复印件；
3、法宝代表人或企业负责人身份证原件及复印件；
4、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）原件及复印件；零售药品连锁门店应提供总部的《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）原件及复印件；
5、药师（包括执业药师、从业药师、驻店药师）执业资格证、注册证原件及复印件，其他药品营业人员培训合格证原件及复印件；
6、营业场所房屋产权证或房屋租凭协议原件及复印件；
7、经营药品目录、数量、价格清单；
8、药监、物价部门检查合格的证明材料；
9、药品质量保证、财务和内部管理等制度；
10、《社会保险登记证》原件及复印件，从业人员参保缴费凭证；
11、书面申请；
12、职工花名册（包括工资、学历、职称等）。
13、人力资源和社会保险部门、药品监督管理部门要求提供的其他材料； 注：1、以上材料装订成册；
2、所交材料自行留底、概不退还。
篇三：《药店申报资料》
受理编号：
《药品经营许可证》申请表
拟办企业名称：长阳昆仑大药房
申请人：李昆仑
填报日期：2013年 8 月 1 日
受理部门：
受理日期： 年 月
日
填报说明
1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、填写内容应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
资料目录
1、企业基本情况 2、企业组织机构图
3、企业负责人员和质量管理人员情况表 4、法定代表人基本情况 5、负责人基本情况 6、质量负责人基本情况 7、企业验收养护员情况表 8、验收员基本情况 9、养护员基本情况
10、企业经营设施、设备情况表 11、设施设备一览表 12、药房地理位置示意图 12、营业场所平面布局图 14、质量管理制度目录 15、申请药品经营(本文来自：WWW.xiaocaoFanwEn.cOM 小草范文网:药店申请材料)许可证承诺书 16、承诺声明 17、情况说明 18、药品委托配送协议
企业基本情况
企业负责人员和质量管理人员情况表