篇一：国家赔偿申请书
国家赔偿申请书
申请人：蒙文龙，男，1971年1月生，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：522425197101220913，电话：18386130913。
申请人：蒙文虎，男，1974年6月生，汉族，住址同上，身份证号：522425197707180952，电话15885238396。
申请人：蒙杰，男，1977年7月生，汉族，住址同上，身份证号：522425197707180952，电话：15917211035，（以上三人系死者之子。）
申请人：王成平，女，1952年3月生，住址同上，身份证号：522425195203240924，电话：13984589223，（系死者之妻。）
爱害死亡人：蒙无吉，又名谢家银，男，69岁，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：522425194201210911.
委托代理人：蒙睿山，男，1949年8月生，现住双堰街道星秀社区玉屏路108-2号系死者兄弟。
被申请单位：贵州省织金县公安局。
法定代表人：付晓，公安局长。
被申请人：李拓，织金县绮陌乡派出所所长（现在三甲派出所）。
被申请人：李发仁，织金县绮陌乡派出所警察。
被申请人：曹阳，织金县绮陌乡派出所民警。 被申请人：罗，织金县绮陌乡派出所民警。
申请案由：非法剥夺公民人身自由导致死亡一案。
赔偿申请要求：（1）死亡赔偿金，壹佰肆拾壹万壹仟零捌拾元整（1411080.00元）（2）贵州至广东往返车费误工费玖仟元（肆万肆仟捌佰玖拾肆元肆角整（44894.40元）（3）给付死者之妻王成平生活费（55800元）伍万伍仟捌佰元整。（4）合计：壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774元）（5）要求查处严惩涉案相关人员。
事实根据和理由
2012年3月23日上午10时许，我父亲蒙元吉，又名谢家银挑猪食去喂猪，距离路程310米左右，在转回家时已走60米左右路到谢俊家门口时，绮陌派出所的民警李发仁、曹阳、驾驶员罗三人在其回转的路上谢俊院坝路口栏住我父亲蒙元吉要叫跟他们去，猪食桶，扁担都丢在路上，派出所三人将我父亲蒙元吉带走至寨子路口他们的停车位子，这段路程350米许，全部路段走了720多米路，也就是壹华里多路远，（半公里多之远）就上了派出所的车子，上车不知派出所的开往什么方向（因家里人都不知道，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍等全家人在广东打工，蒙文虎全家在县城居住，不知事过多少时间，据二塘村支书龙开举证实说，派出所的李发仁电话通知他去时，龙开举在石猫猫警务室门口看见蒙元吉的时候
股酒气，又经过几翻周折后，
派出所的才把车子开转二塘寨子出路口，由龙开举协助通知我姑爹万孝义来，说把蒙元吉扶背回家去，万孝义步行走了一里多路到停车处，待万到车边看时不予领手，还说要通知城里的蒙文虎来，又是几经周折后，派出所的车子方才开往仁爱医院施行抢救，当天下午六时许亡故，此间万孝义一直陪付至遗体脱离医院，医院治疗费用都是公安局支付，人死后，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍、蒙忠明等从广东赶回时已是3月26日，公安局的张军出面商谈丧葬费六万元，还威协我家如不同意只给壹万元，并且埋葬前只给四万元，逼迫我家尽快埋葬，当时只给四
万元，所以拖到晚上11点多钟才将遗体起运，动用特警持枪武装控制医院死者的现场，装运尸体的车子是公安局找的，运费也是公安局的支付，公安局的特警车送我们死者的全体家属到二塘，于4月5日安葬后才去补领那二万元钱，于后乡民政通知去领六佰肆拾元（640.00元）丧葬费。
据此，织金县绮陌乡派出所在没有依据，不明不白的突然将我父蒙元吉（又名谢家银）限制人身自由去上警车，导致其难以承受巨大压力，其思想高度紧张，精神崩溃。而且，几次几经周折，拖延时间，严重耽误了最佳抢救时间导致我父蒙元吉（谢家银）没有得到及时救治才死亡，织金县公安局绮陌乡派出所应负全部责任。
我父蒙元吉（谢家银）死后派出所的人才说：罗老幺（罗承勇）的举报导致此事发生的，就是这个罗承勇，在我们（蒙文龙等）小时候他就偷过我家一头肥猪，我父亲蒙元吉拉马车在路上遇着后，追到买猪人在杀猪，证实是罗承勇（罗老幺）卖的，罗承勇不得已赔了我家800元的猪价，以后经常扬言要整我家，随时寻机报复我家，这就是公安人员工作不认真，办事粗糙，不作详细调查，没有以人为本，视人命为儿戏，导致这桩不该发生的人命事情发生。
为此，我家申请要支付死亡赔偿金，丧葬费，按国家上年度职工年平均工资162.65元的二十位计算，70554元×20倍=1411080元整，我母亲王成平（亡者之妻）已无劳动能力、生活费应给付至死亡时止55800元，导致我家在广东做工来回往返损失车旅费、生活费、误工费、蒙文友、罗天英夫妻，每人车费1000元、生活100元、误工22天每天137.80元×22天=3031.60×2=6043.2+2200元=8243.2元，蒙杰、王琴夫妻，每人车费1000元、生活费100元，误工22天×137.80元×2=3031.60×2=6043.2+2200=824320元，蒙忠明、江盟夫妻，每人车费1000元、生活100元，计2200元，误工22天每天137.80元×22天×2=6043.20元+220=8243.20元，王吉、蒙文珍夫妻每人车费1000元，生活费100元，误工22天每天137.80元×22天=3031.60计6043.20计8243.20元。
肖扬（姑爹儿子）车费、生活费1100元误工22天×137.80元+1100元=4120.6元；蒙文虎、唐琴夫妻，开三轮车购买蔬菜每天误工收入300元×26天=7800元。申请应支付赔偿金总计壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774.00元），要求处理相关责任人员。
综上所述，根据《中国共产党党纪政纪处分条例》相关法律法规规定及《中华人民共和国国家赔偿法》第三条第二款、第四条第六款、第九条、第十二条、第十三条之规定，特申请上级相关部门及时立案，及时支付我家如前申请诉求。
织金县公安局、织金县政法委
毕节市公安局、毕节市政法委
申请人：蒙文龙、蒙文虎、蒙杰、蒙文珍、王成平
委托代理人：蒙睿山
2012年8月11日
篇二：国家赔偿申请书格式
国家赔偿申请书
赔偿请求人：******，汉族，现住*************，电话：***********。
赔偿义务机关：*****区人民法院 法定代表人：*** 职务：院长
请求事项：请求因*****区人民法院（以下简称法院）违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失******元。
事实根据和理由：
一：
*********
附：证据清单：
1、****
2、***
赔偿请求人：***** ****年**月**日
篇三：国家赔偿申请书
国家赔偿申请书
申请人：姚能君，男，1946年2月20日出生，汉族，邵阳市西区李子园居委会居民，三合电器材料有限公司。从76年起到85年领月工资75元，85年后交租金每年2200元至3000元，共计交费29530.00元。
被申请人：
请求事项：郊区法院错误判决（117号），判处我没交租金，判决我租金损失费3136元，利息损失10200.00元，给戴家村委。姚能君出买价格币50万元予以拒绝购买权，戴家村8万元卖给邓长久。
1995年4月19号上午，邵阳市郊区人民法院叫来8台运货车和18名劳教人员，乘申请人家无人之机，强行开启铁门，将申请人存在在戴家饭店后面棚屋内（姚能君私房，占用面积140平方米，分三间，一间打铁车间，一(本文来自：WWW.xiaocaoFanwEn.cOM 小草范文网:国家赔偿申请书)间为镀锌车间，一间为住房）的设备及制成品、原料、家俱、炊具等能拖的统统拖走，不能拖走的则统统打烂、破坏。申请人家的三个内装镀锌塑料槽桶被打烂，镀锌材料完全外溢，单此三项，申请人即损失每月4.5万元。140平方房屋说明是李子园居民会主任曾光明补给姚能君损失，修建邵水西路，85年市政工程处潘司令拆我租用房屋一半，货物都被砖瓦盖坏了，停厂一年，损失很大。用地给予赔偿证明批准递交给规划局胡成章科长办理手续（手续费、配套费1140元），原交
220元，图纸费400元，交款时期95年4月7号。
市政府划分姚能群房屋没说明要送给谁。只说公家房屋划分给戴家村委，只说公房划给戴家村委，从95年5月1日起，工房得到房产权，但95年3月25日房地产局议价8万元审批机关填写遗留问题元，有无产权纠纷（无），办理人周永利，没得到产权证就卖了，连姚能君的140平方房屋货物扣压、拆除，判决姚能君出价50万元太低，没有购买权，8万元买给邓长久，这是什么阴谋。执行中，中级法院罗晚生得房屋197门面出租，从北塔区法院执行后，姚能君停厂是95年4月19日起至2006年未恢复生产，请赔偿每年赔偿20万元。吊销营业执照2001年12月18日市工商管理局。
郊区人民法院将拖走的价值46万元的设备、制成品、原料、家俱、炊具等放在距戴家饭店约1500米处，市委党校附近的一处空坪内，任凭日晒雨淋和被人明拿暗偷。郊区人民法院还将申请人的三间房屋修建价值壹拾多万元的棚屋以及价值一万多元的生产和照明用电设施统统推倒和破坏。综合以上损失，申请人损失估价鉴定书46万扣押物质清单46万元。非法拘留杨玉香2000年10月17日起至2000年10月31日止。95年12月21日交锐1万元，每月税288.76元。
郊区人民法院采取以上措施的根据是依据市中级人民法院（1996）邵中民终字第54号判决而作出的（1996）郊
南民初字第2号民事裁定书，申请人认为：这个民事裁定书是错误的。
（1996）邵中民终字第54号民事判决维持（1996）郊南民初第117号民事判决书。根据（1995）郊南民初字第117号民事判决第一项规定：申请人姚能君应将所租用的戴家饭店返还给戴家村村民委员会。即该项判决所确定的义务是：申请人仅只须将戴家饭店返还给戴家村委会，但该房屋后面三间棚屋不在该判决所确定的返还之列。这三间棚屋是申请人于1992年11月1日经市政府建设工程规划处批准而兴建的临时建筑，申请人属于合法使用。在（1996）邵中民终字第54号判决生效以后，申请人已将戴家饭店内的所有设备统统腾空，已经履行了判决所确定的义务。但是，郊区人民法院错误地执行了（1996）邵中民终字第54号判决，将申请人的三间棚屋列入执行范围，拖走了棚屋内的制成品，给申请人造成了46万余元的损失，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第811条、第21条之规定，811次会议讨论通过赔偿，特请求赔偿货物赔偿问题，恢复生产问题，购买权问题，请予支持。
赔偿理由：
1、 市政府文伯规定没有任何单位协商和通知主人。
2、 95年5月1日起的问题，但95年3月25日房产
局议价8万元卖给邓长久，50万元不卖，却8万元卖掉的阴谋赔偿问题。
3、 没有协调过程和事实问题。
4、 反而欠租金损失和利息损失，拒绝签字问题。
5、 85年扩建邵水西受害的损失居民会赔地（140平方
米房屋）。
6、 76年至2006年企业单位应有拆迁偿安置方案问
题。
7、 申请人超判决强制执行第二十二条扰乱、阻碍房屋
破坏企业、设备物品，由机关给予治安管理处罚，构成犯罪的；由司法机关依法追究刑事责任，国家工作人员玩忽职守、徇私舞弊的，由上级主管机关给予行政处分：构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
8、 扣押46万元物品设备拘留扬玉香名声问题。
9、 停产85年至2006年损失中级法院罗晚生得197号
门面问题。
10、 恢复生产和吊销营业执照，登报受损失问题。
11、 请戴家村委拿出申请人的实事，我杨玉香、姚能君
拒绝哪些事情，没有同意的理由。
请求理由11个问题的答复赔偿以支持，感谢。
此致
邵阳市中级人民法院赔偿委员会
申请人：三合电器材料有限公司 姚能君 姚能君
二00六年四月十六日