篇一：个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书
申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 420601197009167018 ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话13647101931。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外
伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
此致
申请人(签字)：刘志兵
年 月日
篇二：工亡认定程序、提交材料
工亡认定程序、提交材料
《工伤保险条例》第三十九条职工因工死亡其近亲属按照下列(本文来自：wwW.xIaocAofanwEn.coM 小草 范文 网:工亡认定申请书)规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金一丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资二供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为配偶每月40其他亲属每人每月30孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定三一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的其近亲属享受本条第一款规定的待遇。
一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的其近亲属可以享受本条第一款第一项、第二项规定的待遇。
第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况经报社会保险行政部门同意申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料一工伤认定申请表二与用人单位存在劳动关系包括事实劳动关系的证明材料三医疗诊断证明或者职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后社会保险行政部门应当受理。
第十九条社会保险行政部门受理工伤认定申请后根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的社会保险行政部门不再进行调查核实。
职工或者其近亲属认为是工伤用人单位不认为是工伤的由用人单位承担举证责任。
重庆市工伤认定办事程序事故报告职工发生伤害事故用人单位应当自事故发生之日起3日内向负责工伤认定的区县自治县、市劳动保障行政部门报告并填报《事故伤害报告表》发生死亡事故或一次负伤3人以上包括3人的伤害事故应在24小时内报告申请职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起
30日内向参保所地的区县自治县、市劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况经报劳动保障行政部门同意申请时限可以适当延长。
用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内也可以直接向参保所地的区县自治县、市劳动保障行政部门提出工伤认定申请提供材料提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》并提交下列材料一劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明二医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书三劳动保障行政部门规定的其它材料。
受理工伤认定由用人单位参保地的区县自治县、市劳动保障行政部门负责。在市经办机构参保的用人单位职工的工伤认定由其劳动合同履行地的区县自治县、市劳动保障行政部门负责。职工在参保地之外发生事故可由参保地的劳动保障行政部门委托事故发生地的劳动保障行政部门进行调查核实由参保地的劳动保障行政部门进行认定。区县自治县、市劳动保障行政部门因工伤认定管辖发生争议的由市劳动保障行政部门指定管辖。
调查取证劳动保障行政部门受理工伤认定申请后根据需要可以对提供的证据进行调查核实有关单位和个人应当予以协助。用人单位、医疗机构、有关部门及工会组织应当负责安排相关人员配合工作据实提供情况和证明材料。劳动保障行政部门可以根据工作需要委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。
职工或者其直系亲属认为是工伤用人单位不认为是工伤的由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。
认定决定及送达劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
劳动保障行政部门应制作《工伤认定决定书》在20个工作日内分别送达工伤认定申请人以及受伤害的职工或其直系亲属和用人单位并抄送工伤保险经办机构。送达《工伤认定决定书》应填写《工伤认定文书送达回证》争议处理职工或者其直系亲属、用人单位对对工伤认定决定不服的可以依法申请行政复议对行政复议决定不服的可依法提起行政诉讼。
篇三：单位工伤认定申请书
单位工伤认定申请书
申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。
被申请人（受伤害职工）：XXX，女，1989年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。
请求事项
请求依法认定被申请人XXX在2013年X月X日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人XXX是XXX有限公司职工，于2009年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在2013年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致
XX省人力资源和社会保障厅
附：1、《工伤认定申请书》2份
2、劳动合同书及身份证复印件各1份
3、疾病诊断证明书1份（需要加盖医院疾病证明专用章）
4、病历复印件1份
5、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份
6、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份
7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份
申请人：XXX有限公司
二○一三年XX月XX日