篇一：异地就医各种申请表 (1)
1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；
2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；
3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；
4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》; 5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》； 6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。
2014年5月13日
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备案编号：
绵阳市基本医疗保险参保人员
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异地就医办理注意事项
一、长期住外参保人员按就医就近原则自
二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。
三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站http://rsj.my.gov.cn/、市医保局网站：http://ybj.my.gov.cn/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。 四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。
五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。
六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。在已实行四川省异地就医即时结算的定点医疗机构就医，在定点医疗机构进行即时结算，无需现金垫付。
七、参保人出院后持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费： （一）出院证明或死亡证明原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （二）住院费用明细汇总清单原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （三）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；
（四）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）； （五）银行存折（或卡）复印件。 （六）有效身份证复印件；
（七）外伤患者需出具由单位、公安机或所在居委会盖章的详细的受伤经过证明材料；
（八）生育的需提供准生证和出生证明原件及复印件；
（九）转诊、转院至非选定定点医疗机构医治，需提供选定医疗机构有效的转诊、转院证明；
（十）《绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表》；（十一）《异地就医登记备案
（长期住外）申请表》复印件一份；
（十二）医疗保险经办机构规定的其它相关材料。
（十三）与新的医保政策相冲突的地方，以新出台的政策文件为准。
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绵阳市基本医疗保险参保人员
异地就医申报名册
单位名称(章)：_______________________________ 单位编码：__________________
单位经办人：_____________ 联系电话：___________________申报时间：______年_____月____日
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撤消备案序号：
绵阳市基本医疗保险参保人员
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篇二：异地就医申请表
附表1：
四川省泸州市医疗保险参保人员 异地就医登记备案（长期驻外）申请表
单位经办人（签字）： 经办人电话： 医保经办人签字：
备注：1、所选医院需二级及以上定点医疗机构。
2、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各一份。 3、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。 4、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或泸县医疗保险管理局稽核股联系。联系电话：(0830)8185902
篇三：异地就医申请表
长春市基本医疗保险
退休人员异地居住就医申请表
2、异地选择医院应为当地医保定点机构，申请人可自行选择两家，不限医院级别。 3、申请异地门诊特殊疾病，选择一家定点医院并在该表指定位置盖章，不限医院级别。 4、审批为期3年，到期自动解除，如继续在外居住请在有效期前及时办理续办手续。