(______)___字第___号
根据______单位证明，兹证明______(男或女，______年______月______日出生，现住______国)的父亲 ______和母亲______的年收入为人民币___元，家庭所需扶养人口为______人(或家庭人均年收入低于人民币___元)。
中华人民共和国___省___市(县)公证处
公证员：____________________(签名)
__________年__________月__________日
注：本公证书适用于自费留学生申请减免学费。