篇一：劳动能力鉴定申请表格模板
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
委托鉴定申请表
篇二：劳动能力分级鉴定申请书范本
职工病残分级鉴定申请书
申请人：XXX，性别：X，XXXX年X月XX日出生，民族：X住址：XX市XX街道XX小区，工作性质。
请求事项：
请求对申请人因病导致的残疾进行分级鉴定。
事实与理由：
申请人于17年前因“反复晕厥，头晕，心慌气短，胸闷，胸痛，后背痛”就诊当地医院诊断为肥厚型梗阻性心肌病，冠心病，心功能三级。后多次在济宁济南北京等地医院门诊及住院治疗，无明显效果，随年龄的增长，症状更加明显。近半年来多次发生晕厥，于2014年9月及2014年12月两次在滕州市人民医院住院治疗。申请人由于疾病所致现在完全失去劳动能力，生活不能自理。为此，特申请病残分级鉴定，鉴定级别为1—3级，望予支持。
-5此致
XX市劳动能力鉴定委员会
申请人：XXX
XXXX年X月XX日
篇三：劳动能力鉴定、确认申请表
劳动能力鉴定、确认申请表
市（区县）（年）劳鉴第 号
填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。申请“2.
工伤直接导致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。
三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。
四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情
况和医疗机构诊断结果。
五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。
六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。
七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。