篇一：住院病人病例书写要求
重庆北城医院文件
篇二：《新病历书写基本规范》目录
<2010新病历文书基本规范>目录
西医部分
第一章 总则
第一节 基本概念... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
第二节 病历书写的原则及基本要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
第三节 新规范的改动... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第二章 常用医疗文书... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第一节 住院病案首页书写规范及要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第二节 入院病历书写格求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
第三节 入院记录书写规范及要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
第四节 病程记录书写规范及要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第五节 手术同意书... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第六节麻醉同意书... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第七节输血治疗知情同意书... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
第八节 特殊检查、特殊治疗同意书... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第九节 病危（重）通知书... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第十节医嘱... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第十一节 辅助检查报告单. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第十二节 出院记录. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第三章 常用医疗文书的范例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第四章 门（急）诊病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第一节 病历首页（手册封面）的内容、式样及初（复）诊病历书写要求... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第二节 初（复）诊书写内容及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... … … .
第三节 急诊病历书写要求与示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第四节 急诊留观记录书写要求与示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第五章 各科室入院记录书写的专科特点及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第一节 消化内科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第二节 内分泌科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第三节 呼吸科内病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第四节 神经内科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第五节 肾脏病科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第六节 风湿性疾病科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第七节 心内科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第八节 血液科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第九节 精神科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第十节 传染科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第十一节 结核科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第十二节 肿瘤科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .第十三节 老年病科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第十四节 皮肤科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .第十五节 儿科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第十六节 普通外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第十七节 胸外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第十八节 泌尿外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .第十九节 骨科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第二十节 神经外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第二十一节 心血管外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
肝胆外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .第二十三节 烧伤外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第二十四节 肛肠外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第二十五节 肾移植科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第二十六节 微创外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第二十七节 整形外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...第二十八节 美容外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...第二十九节 妇科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第三十节 产科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .第三十一节 眼科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...第三十二节 耳鼻喉科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第三十三节 口腔颌面外科病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 第三十四节 高压氧病历书写要求及示例... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第六章 病历内容及排列顺序... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第一节 运行病历排列顺序... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第二节 出院病案排列顺序... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...护理部分
第七章 总则... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第一节 基本概念... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第二节 护理文书书写的基本要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第八章 各种记录单书写的基本要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
第一节 体温单... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第二节 医嘱单... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第三节 病危（重）患者护理记录单... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
第四节 手术清点记录单... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . 附录一 医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）
附录二 卫生部印发病历书写基本规范(全文)
附录三 电子病历基本规范（试行）
附录四 住院患者基础护理服务项目（试行）
附录五 基础护理服务工作规范
附录六 常用临床护理技术服务规范
北京博泰恒昌文化发展有限公司
地址：北京市海淀区
邮编：100083 电话13366543551传真：01061271653 联系人：刘宝芝 1336654355113146202281. 汇款方式：
1. 银行汇款：农行
农行户名：张亮
开户行 ：北京市农业银行
账 号：6228 4800 1088 9570 015
2单位转账：上海浦东发展银行北京东三环支行 开户名：北京博泰恒昌文化发展有限公司
篇三：病历书写制度
病历书写制度
依照国务院《医疗事故处理条例》以及卫生部《病历书写基本规范(试行)》、山西省卫
生厅《病历书写规范》，制定本办法，各医疗部门必须严格执行。
一、 病历书写的一般要求：
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、病历书写一律使用黑蓝墨水钢笔书写，需复写的资料可使用蓝色圆珠笔书写。力求字迹清楚、用字规范、语句通顺、标点正确、书面整洁。不得刮、粘、涂及删改、补填、剪贴、空格，上一页未用完不用新页。书写过程中出现1～2个错字，应当用红墨水笔双线划在错字上，一页中出现三个以上错字需重新抄写。
3、 病历书写一律用中文，简化字以国家统一规定为标准。病历书写用语为医学术语，不得使用俗语。疾病名称和手术名称依《国际疾病分类》和《疾病和手术名称分类》标准书写，无正式译名的病名及名词可用外文原名。
4、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。日期和时间应为2006—6—30—3Pm。
5、病历的每页均填写患者姓名、科号、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、住院号、日期。
6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。试用期医师书写的病历应当经过本院合法执业医师审阅、修改并签名，实习医师书写的入院记录由带教老师修改签名交教学办存档。试用期医师不能书写首次病程，实习生不能代写入院记录，进修医师必须由主管部门培训认定后方可书写病历。
7、上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。修改时用红墨水钢笔修改，注明修改日期，并签名，要保持原记录清楚、可辨。 8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医师应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
9、对按照有关规定要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由主管院领导或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近
亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。
二、 门(急)诊病历书写要求：
1、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 2、病员
3、每次就诊应写明年、月、日，急诊写明时、分。
4、遇有疑难疾病或经两次复诊尚未确诊者应及时请上级医师会诊。请其他科室会诊，应将请会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚，被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断及处理意见并签全名。
5、根据病情给患者开诊断证明书、病历上要记载诊断证明书的主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断证明书。
6、门诊病人需住院检查、治疗时，由医师按要求规范填写住院证，并在病历上写明住院原因及初步诊断。
7、对患者实施有创性的检查或治疗、手术时，应要求患者及其家属在知情同意书上签名。
8、门诊医师对转诊病员应负责书写转诊病历摘要。
三、 住院病历书写要求
(一)新入院病员必须书写一份完整病历。入院记录、再次入院记录要求入院后24小时内完成。如因患者危重忙于抢救未能在24小时内完成病历时，则应及时完成病程记录，待情况许可后再补写病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写入院记录。大批收治病人时可由科主任酌情规定完成病历时间。24小时内入院出院记录、24小时内入院死亡记录，应在出院或死亡24小时内完成。 (二)再次或多次住院患者，病历书写要求与新入院病人要求相同，标题为“第X次住院病历”、“第X次入院记录”；同一种疾病再次或多次入院时，现病史中要记录过去病史及上次出院后至本次入院前的病情。如因新发疾病再次入院，则将过去诊治的疾病列入既往史 中。
(三)病程记录。入院后的首次病程记录应包括病例特点(临床症
状和体征、实验室检查)、诊断和诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及重危患者观察病情变化的注意事项。日常病程记录包括病情变化、上级医师对病情的分析及诊疗意见、实验室检查和特殊检查结果分析判断、治疗过程和效果、重要医嘱的更改及理由、各种会诊意见、对原诊断的修改和新诊断确立的依据等。凡施行特殊处理时要记录施行方法和时间、操作过程。危重病员及骤然恶化病员的病情要随时记录，每天至少记录一次，病重患者至少二天记录一次，病情稳定的患者至少三天记录一次，病情稳定的慢性病人如无特殊情况至少五天记录一次，并每月进行一次“阶段小结”。日常病程记录可以由试用期住院医师或经医务科培训认定后的进修医师书写。
(四)手术患者的术前准备。中等以上手术必须有术前讨论，择期手术病人必须有术前小结。手术记录应由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，但必须有手术者签名，上述各种记录均应按要求认真、及时书写。(术前一天应有病程记录，术后连续记录 三天病程记录，术后三天内应有术者或主治医师查房记录)。
(五)麻醉记录。术前麻醉医师查看病人记录，并办理相关同意书签字手续。术中应按要求认真填写麻醉记录单，术后要有访视病人记录。
(六)病历文书记录完成的时间
1、各种记录均应注明年、月、日，必要时注明时、分。
2、入院记录、再次或多次入院记录要求24小时内完成。 3、24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
5、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
6、手术记录由手术者于术后24小时内完成，在特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录应由参加手术的医师在术后及时书写完成。
7、抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。
8、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24
小时内完成。
9、转科记录应当由转出科室医师在患者转出前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
10、出院记录／死亡记录由经治医师在患者出院／死亡24小时
内完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡一周内完成。
12、上级医师查房时间：科主任或副主任医师以上专业技术职称资格医师，每周1～2次；主治医师每日1次；住院医师所管的病人每日查房2次。危重病人各级医师随时查房。
13、上级医师查房记录。主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括：补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。科主任、主任(副主任)医师查房记录每周至少一次，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。对病重者至少应每天记录一次病程记录，对病情稳定的患者至少三天记录一次病程记录，对病情稳定的慢性患者至少五天记录一次病程记录。对诊断不清、疑难危重病人必须随时有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。患者入院后三天内与术后三天内每天至少记录一次病程记录，此三天内均必须有主治医师或手术者的查房记录。
(七)科内医师间移交病人应分别书写交、接记录；转科治疗时应由转出科、转入科主管医师分别书写转出记录、转入记录。
(八)入院记录、首次病程记录、术前讨论、转出转入记录、抢救记录、会诊记录、阶段小结、死亡记录、死亡讨论、病例讨论、出院小结及手术同意书、输血治疗同意书、病危通知单、会诊申请单、死亡报告等内容均由本院主管医师、取得执业医师证并注册的住院医师 书写并签字，不可由实习、进修医师代写。
(九)抢救病人必须及时书写抢救记录；死亡记录应于病人死亡后及时完成。抢救记录、死亡记录要由值班或主管医师书写，科主任、主任(副主任)医师审查签字。病人死亡后一周内完成死亡讨论并做记录，死亡讨论记录由主管医师书写，上级医师审查签字。
(十)病历书写每段起头要横缩两字，要按格书写，上下及两端不超过纸上印格界限。病程记录末行文字如未超过纸中线时可在本行签字，如超过纸中线时则在下一行签字。每张病历用纸均要填写患者姓名、住院号，科别及页数。病历文书中医护书写的各种医疗文书应在 其右下角“第页”中分别(如体温单、入院记录等)编码，当形成一份完整病历时，应在其下方“总 页”样内填写相应数字。 (十一)各种记录叙述要用文字描述，除体检部分可用T、P、R、Bp外，不可用外文字母代替中文。
(十二)住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。输血前、手术前要求查肝功能、乙肝系列、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
(十三)疾病名称要写全称，不准随意缩写。疾病诊断应按主次和先后书写。
(十四)各种检查报告单应按要求填写日期及项目。病历中每张化验单上要标注楣标，异常者用红笔、正常者蓝笔标注。 (十五)中医病历按统一要求的格式书写。
四、家庭病床病人的病历按住院病人的病历要求书写。
五、急诊观察室病人应建立病历。各项记录内容的具体要求同门诊病历。病人出急诊观察室时，应有出室小结(或者专科记录)，格式同住院病历中的出院记录，并应记录病人入、出留观室的时间、去向(入院、转院、出院)及注意事项。