篇一:医院诊断证明书模板2
篇二:怎么开医院假证明
怎么开医院假证明非手术科室表格式住院病历格式
科别 病区 床号 住院病历号
姓名: 性别: 年龄: 民族:
出生地: 婚姻状况:
工作单位及电话: 职业:
家庭住址及电话:
联系人地址及电话: 联系人(与患者的关系):
入院日期: 记录日期: 病史陈述者(姓名) 与患者关系:
主诉:
现病史
既往史:
平素健康状况口: 1.良好2.一般3.较差
疾病史:(系统回顾:如有症状应在下面相应编号上打√,并在空行
内填写发病时间及目前状况,未列症状亦应描述)
呼吸系统症状口:1.无2.有
口1.反复咽痛 口2.慢性咳嗽口3.咯痰 口4.咯血 口5.哮喘 口6.呼吸困难
循环系统症状口:1.无2.有
口1.心悸 口2.活动后气促口3.咯血 口4.下肢水肿 口5.心前区痛
口6.高血压 口7.晕厥
消化系统症状口:1.无2.有
口1.食欲减退口2.反酸 口3.暖气 口4.恶心 口5.呕吐 口6.胃痛
口7.腹痛 口8.便秘 口9.腹泻 口l0.11区血 口11.黑粪 口12.便血
口13.黄疸
泌尿系统症状口:1.无2.有
口1.腰痛 口2.尿频 口3.尿急 口4.尿痛 口5.排尿困难
口6.血尿 口7.尿量异常 口8.夜尿增多 口9.面部水肿
造血系统症状口:1.无2.有
口1.乏力 口2.头昏 口3.眼花 口4.耳鸣 口5.齿龈出血
口6.鼻出血 口7.皮下出血
内分泌代谢症状口:1.无2.有
口1.食欲亢进 口2.食欲减退 口3.怕热 口4.怕冷 口5.多饮 口6.多尿 口7.显著肥胖 口
8.明显消瘦 口9.毛发增多 口10.毛发脱落 口11.色素沉着
口12.性功能改变
神经精神症状口:1.无2.有
口1.头昏 口2.头痛 口3.眩晕 口4.记忆力减退口5.视力障碍口6.失眠
口7.嗜睡 口8.昏厥 口9.意识障碍 口10.抽搐 口11.瘫痪
口12.感觉异常
生殖系统症状口:1.无2.有
运动系统症状口:1.无2.有
口1.游走性关节痛 口2.关节痛 口3.关节红肿 口4.关节变形 口5.肌肉痛
口6.肌肉萎缩
传染病史口:1.无2.有
口1.伤寒 口2.痢疾 口3.病毒性肝炎 口4.疟疾 口5.血吸虫病
口6.流行性出血热 口7.钩端螺旋体病 口8.其他
其他
预防接种史口:1.无 2 .有 3.不详
预防接种药品
手术外伤史:
手术口:1.无 2 .有 手术名称及时间
外伤口:1.无 2 .有 外伤情况及时间
输血史口:1.无 2 .有
口:1.全血 2 .血浆 3.成分输血
血型 输血时间表 输血反应口:1.无 2 .有
药物过敏史口:1.无 2 .有 3.不详
过敏药品名称
临床表现
个人史:
经常居留地 地方病地区居住史
吸烟史口:1.无 2 .有 平均 支/日,时间 年
戒烟口:1.无 2 .有 时间
饮酒史口:1.无 2 .有 平均 两/日,时间 年
戒酒口:1.无 2 .有 时间
毒品接触史口:1.无 2 .有 毒品名称 时间表
其他
婚育史:
结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次
1.自然生产口次 2.手术产口次 3.自然流产口次
4.人工流产口次 5.早产口次 6.死产口次
配偶健康情况口:1.良2.差
月经史:
初潮年龄 岁 经期 天 末次月经: 年 月 日
周期 天 绝经时间: 年 月 日
经量口:1.少2.正常3.多 痛经口:1.无2.有
经期不规则口:1.无2.有
家族史:
(注意与患者现病情有关的遗传病及传染性疾病)
父:健在 患病名称 已故,死因
母:健在 患病名称 已故,死因
其他:
以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名 时间:
体格检查
生命体征:
体温 ℃ 脉搏 次/分口(1.规则2.不规则 )
呼吸 次/分(□1.规则2.不规则 ) 血压/mmHg
一般状况:
发育口:1.正常2.不良3:超常
营养口:1.良好2.中等3.不良4.恶病质
表情口:1.自如2.其他 检查合作口:1.是2.否
体型口:1.无力型2.正力型3.超力型
步态口:1.正常2.不正常
体位口:1.自动体位2.被动体位3.强迫体位
神志口:1.清楚2.嗜睡 3.模糊 4
.昏睡 5.浅昏迷 6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄 皮肤、黏膜:色泽口:1.正常2.苍白 3.潮红 4.发绀 5.黄疸 6.色素沉着 皮疹类型及分布:皮下出血类型及分布:
水肿部位及程度:
肝掌口:1.无2.有
蜘蛛痣口:1.无2.有部位
其他
淋巴结:浅表淋巴结肿大口:1.无2.有描述
头部:头颅大小口:1.正常2.异常
形态口:1.正常2.畸形(描述 )
头发分布口:1.正常2.异常 描述 其他
眼:突眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜
瞳孔口:1.等圆等大2.不等(左 mm,右 mm)
瞳孔对光反射口:1.正常2.迟钝(左 右 ) 3.消失
耳:耳郭口:1.正常 2.畸形3.其他:
(左 右 )其他
外耳道分泌物口:1.无2.有(左 右 性质
乳突压痛口:1.无2.有(左 右 )
听力障碍口:1.无2.有描述
鼻:鼻翼扇动口:1.无2.有
分泌物口:1.无2.有性状
鼻窦压痛口:1.无2.有 部位
口腔:唇 黏膜 舌
齿列口:1.正常2.缺齿 3.龋齿
齿龈口:1.正常2.异常
扁桃体: 咽: 声音
颈部:颈项强直口:1.无 2.有 下颌距胸骨 横指
颈动脉口:1.搏动正常 2.搏动增强 3.搏动减弱
颈动然杂音口:1.无 2.有 描述
颈静脉口:1.正常 2.充盈 3.怒张
肝颈静脉回流征口:1.阴性 2.阳性
气管口:1.正中 2.偏移(向左 向右 )
甲状腺口:1.正常 2.肿大 描述
血管杂音口:1.无 2.肿大 描述
胸部:胸廓口:1.正常 2.桶状胸 3.膨隆 4.凹陷(左 )
右 心前区 )
乳-房口:1.正常2.异常 胸骨叩痛口:1.无2.有
肺:视诊:呼吸运动口:1.正常2.异常
触诊:语颤口:1.正常 2.异常
胸膜摩擦感口:1.无 2.有(左 右 )
皮下捻发感口:1.无 2.有部位:
叩诊□:1.正常清音 2.过清音及部位
3.实音及部位 4.浊音及部位
5.鼓音及部位
肺下界□:1.正常 2.异常(左 右 )
锁骨中线:右 肋间,左 肋间
腋 中 线:右 肋间,左 肋间
肩 胛 线:右 肋间,左 肋间
肺下界移动度:右 厘米,左 厘米
听诊:呼吸音□:1.正常 2.异常 部位
啰音□:1.无 2.有 描述
语音传导□:1.正常 2.有 描述
胸膜摩擦音□:1.无 2.有 部位
心:视诊:心尖搏动□:1.正常 2.未见 3.增强 4.弥散
剑突下搏动□:1.无 2.有
心尖搏动位置□:1.正常 2.移位(距锁骨中线□:1. 厘米 2.外 厘米) 触诊:心尖搏动□:1.正常 2.抬举性 3.负性搏动
震颤□:1.无 2.有 部位 时期
心包摩擦感□:1.无 2.有 描述
叩诊:相对浊音界□:1.正常 2.缩小 3.消失 4.扩大(左 右 )
右(cm) 前正中线 左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
V
(前正中线距锁骨中线 厘米)
听诊:心率——次/分心律口:1.整齐2.不齐
心音口:1.正常2.异常
附加心音口:1.无 2.S3 3.S4 4.开瓣音
P2 A2 心包摩擦音□:1.无 2.有
杂音口:1.无2.有
部位 时期 性质 强度 传导
周围血管征口:1.无2.有:
口1.大血管枪击音口 2.Duroziez 口3.双重杂音 口4.毛细血管搏动 其他口:□5.奇脉 口6.交替脉 口7.水冲脉 口8.脉搏短绌
腹部:视诊:外形口:1.正常 2.膨隆 3.舟状腹 4.蛙腹
胃型口:1.无2.有
肠型口:1.无2.有
腹壁静脉曲张口:1.无2.有(方向 )
手术瘢痕口:1.无2.有(描述 )
触诊口:1.全腹柔软 2.腹肌紧张 部位
压痛口:1.无 2.有 部位
反跳痛口:1.无 2.有 部位
肝:
胆囊: Murphy征
脾:
肾:
腹部包块:
其他
叩诊:肝浊音界口:1.存夸 2.缩小 3.消失
肝上界:位于右锁骨中线 肋间
移动性浊音口:1.阴性 2.阳性 腹水 度
听诊:肠鸣音口:1.正常 2.亢进 3.减弱 4.消失
气过水声口:1.无2.有
血管杂音口:1.无2.有 部位
直肠肛-门口:1.未查2.正常 3.异常
外生殖器口:1.未查2.正常 3.异常
脊柱口:1.正常 2.畸形(凸) 3.压痛(部位 )
四肢口:1.正常2.关节红肿(部位 )
3.关节强直(部位 ) 4.杵状指趾 5.肌肉萎缩
神经系统口:l.正常 2.异常
门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果): 病史小结:
初步诊断:
记录医师签名:
审阅医师签名:
病程记录
主要记录病人在住院期间的病情变化,诊疗经过及其转归。
(一)首次病程记录
1.对主要病史进行系统归纳、整理。
2.记录重要的阳性体征与有鉴别意义的阴性体征。
3.提出初步的诊断并拟定下一步诊疗计划。
(二)一般病程记录
1.记录内容
(1)患者原有症状的变化,新症状的出现(包括对特殊检查和治疗后的变化)。
(2)患者的生命体征及各种体征的消长。
(3)上级医师查房意见及各种会诊意见、结论。
(4)化验及特殊检查结果的分析判断。
(5)更改医嘱的理由。
(6)特殊诊疗(胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、直肠镜检等)操作的经过、体会。
(7)修改、更正、补充诊断并阐述其理由。
(8)与家属及单位领导交待病隋及其对医疗工作的意见和要求。
(9)对疾病可能发生的情况进行分析和预测。
(10)住院在1个月以上的患者应有阶段小结。
2.注意事项,
(1)每次记录均应标明记录时间。
(2)不应空格、空行和涂改。
(3)简明、扼要,重点突出,层次清晰,反映患者真实情况及病情变化。
篇三:脾胃科-95个病种中医临床路径
脾 胃 科 中医临床路
径
目 录
胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径??????????409 久痢(溃疡性结肠炎)中医临床路径????????????412 吐酸病(胃食管反流病)中医临床路径???????????418 胃疡(消化性溃疡)中医临床路径?????????????424 泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医临床路径????????427 胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径?????????????432 鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径????????????435
胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径
路径说明:本路径适合于西医诊断为功能性消化不良的患者。 一、胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径标准门诊流程 (一)适用对象
中医诊断:第一诊断为胃痞病(TCD 编码:BNP020)。 西医诊断:第一诊断为消化不良(ICD-10 编码:K30 02)中的功能性消化不良。 (二)诊断依据 1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:参照“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊 疗共识意见(2009)。 ”》
(2)西医诊断标准:参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国 消化不良的诊治指南(2007)。 ”》
2.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病(功能性消化不良)诊 疗方案”。 胃痞病(功能性消化不良)临床常见证候: 脾虚气滞证 肝胃不和证 脾胃虚寒证 脾胃湿热证 寒热错杂证
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病(功能性消化不良)诊 疗方案”“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见(2009)、。 ”》
1.诊断明确,第一诊断为胃痞病(功能性消化不良)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准疗程时间为:4-8 周/疗程。 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合胃痞病(TCD 编码:BNP020)和消化不良(ICD-10 编码:K30 02)中的功能性消化不良的患者。
2.患者同时具有其他疾病,但在治疗期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临
床路径流程实施时,可以进入本路径。
(六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)门诊检查项目 1.必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 (2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 (3)电子胃镜及胃黏膜病理检查 (4)心电图
(5)胸部透视或胸部 X 线片 (6)腹部超声
(7)消化系统肿瘤标志物 (8)幽门螺旋杆菌测定 (9)钡条 X 线透视 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如腹部 CT 或 MRI、上消化道造影、乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能检查、甲状腺激素等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)脾虚气滞证:健脾理气。 (2)肝胃不和证:疏肝和胃。 (3)脾胃虚寒证:温中散寒。 (4)脾胃湿热证:清热祛湿。 (5)寒热错杂证:辛开苦降。 2.针灸治疗:辨证取穴。 3.推拿治疗。 4.外治法。
5.其他疗法:根据病情需要选择音乐疗法、心理治疗等。 (九)完成路径标准 胃脘痞胀等主要症状改善。
(十)有无变异及原因分析
1.治疗期间合并其他疾病需要治疗时,退出本路径。 2.病情加重或出现严重并发症时,退出本路径。
3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径门诊表单
适用对象:第一诊断:胃痞病(功能性消化不良)(TCD 编码:BNP020;ICD-10 编码:K30 02) 患者姓名: 间:
性别: 年龄: 门诊号:
病程:
进入路径时
年 月 日 结束路径时间: 年 月 日
胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径
路径说明:本路径适合于西医诊断为功能性消化不良的患者。 一、胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象
中医诊断:第一诊断为胃痞病(TCD 编码:BNP020)。 西医诊断:第一诊断为消化不良(ICD-10 编码:K30 02)中的功能性消化不良。 (二)诊断依据 1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:参照“中华中医药学会脾胃病分会《消化不良中医诊疗共识 意见(2009)。 ”》(2)西医诊断标准:参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国 消化不良的诊治指南(2007)。 ”》
2.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病(功能性消化不良)诊 疗方案”。
胃痞病(功能性消化不良)临床常见证候: 脾
虚气滞证 肝胃不和证 脾胃虚寒证 脾胃湿热证 寒热错杂证
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病(功能性消化不良)诊 疗方案”及“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见(2009)。 ”》
1.诊断明确,第一诊断为胃痞病(功能性消化不良)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为≤21 天。 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合胃痞病(TCD 编码:BNP020)和消化不良(ICD-10 编码:K30 02)中的功能性消化不良的患者。