篇一：工伤鉴定申请书样本
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http://hao.lawtime.cn 工伤鉴定申请书样本
工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX
申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)
申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X
用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
有法律问题，上法律快车/retype/zoom/5e155700e2bd960591c67723?pn=2&x=0&y=1275&raww=168&rawh=44&o=png_6_0_0_135_1148_126_36_892.979_1262.879&type=pic&aimh=44&md5sum=cf9fb153c60567639573a67a382a8ce7&sign=5bc32fb383&zoom=&png=8004-&jpg=0-0" target="_blank">点此查看
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
有法律问题，上法律快车http:///
篇二：申请工伤认定需要提交哪些材料？
根据《工伤保险条例》第18条、《工伤认定办法》第5条和《北京市实施<工伤保险条例>办法》第17条等法律法规的规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料：
一、伤者居民身份证或死者居民身份证。
二、伤者或死者家属委托律师或其他人代理申请工伤认定的：
1、委托律师代理的，律师需要向劳动局提交律师事务所函和伤者或死者家属的授权委托书，随身携带律师证备验；
2、委托其他人代理的，需要向劳动局提交伤者或死者家属的授权委托书和代理人的居民身份证。
三、工伤认定申请表。
工伤认定申请表是认定工伤的基本材料，包括事故者的个人自然信息情况、事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。属于下列情况应提供相关的证明材料：
1、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；
2、职工死亡的，提交死亡证明；
3、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或者工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，应提交事故的相关证据材料；
4、因履行工作职责受到暴力伤害的，应提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；
5、由于机动车引事故起的伤亡提出工伤认定的，应提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；
6、因公外出期间，由于工作原因受到伤害的，应当由当地公安机关出具的证明或其他有效证明；
7、发生事故下落不明的、认定因工死亡应提交人民法院宣告死亡的结论；
8、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，应提交医疗机构的抢救和死亡证明；
9、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，应提交民政部门或者其他相关部门的有效证明；
10、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，应提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
四、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。
申请人提出工伤认定申请时，应当提交职工受伤害或者被诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。职工在没有劳动合同的情况下，可以提供一些能够证明劳动关系存在的其他材料，如领取劳动报酬的证明（包括工资条、工资卡或其他工资支付凭证）、工作证或工卡、单位出入证、单位同事的证明等等。
受伤害职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的，当事人应当向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，由劳动争议仲裁委员会依法确定劳动关系。依法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时限内。
五、医疗机构出具的受伤后的诊断证明书，或者职业病诊断机构（或鉴定机构）出具的职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）。
六、受伤害职工就医医院出具的病历。
另外，在工伤认定程序中，有些伤亡者有两个以上的姓名，病历、诊断证明、劳动合同上的姓名与居民身份证上姓名不一致的，应提交相关公安部门证明系同一人的结论。
篇三：个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书
申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 420601197009167018 ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话13647(转自：wWw.XiAocAoFanWeN.cOm 小 草 范文网:工伤鉴定申请材料)101931。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外
伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
此致
申请人(签字)：刘志兵
年 月日