篇一：卫生院标准化建设工作自查报告
xxxxx卫生院标准化建设工作
自查报告
xx县卫生局：
根据xx发［2012］xx号关于继续开展乡镇卫生院等级 评审和村卫生室标准化创建工作的通知的相关要求，我院认真组织广大职工学习方案精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了自查和专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院自查时存在的问题及整改措施汇报如下：
一、 存在的问题：
（一）. 医疗质量方面存在的问题
1.门诊科室存在的问题
根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高等情况。
部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够按照《门诊病例卫生评定标准》严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。病例书写不切合病人病情实际，存在医疗安全隐患。各种记录不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。
部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》要求，建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。
2.护理部存在的问题
各项护理制度建立不全、不完善。原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合我院管理的实际情况建立相关标准制度。
护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。
护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时。不能严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。
无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效
建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生不清洁，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不净，清洁不及时。
3.药房工作中存在的问题
药房药品管理工作不到位，过期失效药品仍存在。 医务人员业务技能素质不能适应医院的发展要求。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经市、县食品药品监督管理局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。
（二）. 服务态度方面存在的问题
1.门诊工作人员
服务态度、服务意识、服务质量不高，医疗服务当中存在冷、硬等问题，服务态度有待于进一步提高改进。
2.护理工作人员
服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位。护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不及时，对患者的观察不到位等。
3.药房工作人员
服务态度需进一步改进。工作人员服务意识不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。服务态度方面有待于进一步提高。
（三）.干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题
部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度进一步提高。
部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
（四）.环境卫生方面存在的问题
长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。
二.整改措施及期限:
1. 为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。组长xx，全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。组员xxx、王xx、xxx、xxx、xxx、xxx负责各相关科室卫生工作整改。
整改时限:即时（现已整改落实）。
2. 强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。
（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检
查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。
整改期限：定期组织检查，即时。针对存在问题根据实际情况，即时或短期（现已整改落实）。
（2）建立健全相关医疗工作管理制度。根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。 整改期限：定期组织检查，近期（现已整改落实）。
（3）建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩，形成绩效奖惩促进机制。整改期限：定期组织检查，近期（现已整改落实）。
（4）加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。
医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力离不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口，决定利用每天早晨交班之前半小时和晚上业余时间，结合卫
篇二：周河镇卫生院2014年卫生工作自查报告
周河镇卫生院2014年卫生工作自查报告
2014年我院在县卫生局的大力支持和精心指导下，紧抓卫生民生工程、巩固基层医改、食品药品安全、“双提升”工程等重点工作，着眼于“早、好、实”，周密部署、强化措施，圆满地各项序时目标任务。现将工作开展情况简要汇报如下：
一、目标任务完成情况
（一）大力实施卫生民生工程。
1、新农合。2014年的新农合参合人数共8982人，参合率达到96.5%。2014年度，我镇参合农民住院补偿人245次，补偿费用1506.8万元，补偿比例为75.4%；门诊补偿人8121次，补偿费用59.1821万元，补偿比例为60%;慢性病16人次，补偿费用4.29万元；特殊病种就诊11人次，补偿费用1.32万元；农村孕产妇分娩住院86人次，补偿费用4.3万元；同时，加大对卫生站监管力度，圆满完成2014年度新农合筹资工作；
2、继续做好落实重大传染病病人的医疗救治工作。卫生局下达县艾滋病、结核病等任务、。截止11月底，已经全面完成。
3、认真做好提高妇女儿童健康水平项目。妇幼保健院下达县婚检任务、农村住院分娩补助。截止11月底，婚检已完成81对，完成率
95.2%；农村分娩补助85人，完成率100%,补偿金额4.3万元；计划免疫任务1234剂次，1-11月份实际接种1223剂次，完成率99%。
4、基本公共卫生服务工作。加强公共卫生服务能力建设，我院规范设置公共卫生科室，调配了公共卫生人员，实行公共卫生服务工作包保责任制，组建乡、村二级包保网络和服务团队，各项基本公共卫生服务项目扎实开展。截止12月份，全县共规范化建立了居民档案6152份，完成率90%；健康教育工作规范开展，认真做好传染病及突发公共卫生事件的报告及处置，今年我镇无突发公共卫生事件发生；进一步加强孕产妇、儿童保健工作；65岁及以上老年人健康规范管理1265人次，每年免费提供一次全面健康体检；高血压患规范管理592人、糖尿病患者规范管理112人。积极配合疾控中心，共规范管理重型精神病人19人；卫生监督协管工作扎实推进。
（二）巩固完善医改工作。
一是认真落实乡村医生相关政策。进一步加强对在岗乡村医生的管理，对辖镇所有在村卫生室工作的村医又重新进行了认定和公示，确保所有在岗人员均具备从业资格，对不具备从业资格的乡村医生坚决予以清退分流,同时,根据各村实际,积极引进、培养新一代村医；根据实际情况，在镇域范围内统筹调剂现有在岗村医，确保各村卫生室能够正常开展日常工作;三是积极化解债务。
二是认真实施药品零差率销售。自2010年9月1日起，卫生院、卫生站全部实行药品零差率销售。
（三）基层卫生服务体系建设。
（一）卫生院执行“双提升工程”。
一是坚持深入开展医院管理年、医疗质量万里行和优质服务活动，认真落实医疗核心制度，重点加强了医疗技术临床应用、医院感染管理；成立了医疗质量控制领导小组，开展医疗质量考核，每季度开展一次乡镇卫生院病例、处方互评活动；
二是加强医疗安全管理。完善了医疗安全管理制度，深入开展了平安医院创建活动，有效化解医疗风险，改善了医患关系；
三是进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核、护士定期考核的措施，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平；四是倡导人文服务，加强医德医风建设。严抓严管医德医风，杜绝了生、冷、硬、顶、吃、拿、卡、要等不良行为。进一步落实了《首诊医生负责制》、《服务承诺制》、和《责任追究制》，落实“八个不准、八项承诺”等有关规定，镇卫生院制定”制度汇编”，按章行事，医务人员的职业行为得到了有效的规范。6月12-15日，深入各医疗机构进行门诊、住院病人满意度调查工作，对“双提升”要求的“十个一点、五坚持、五制止”等规定都能熟记，并运用到实际工作中，双提升活动的开展有力的促进了医务人员素质的整体提高。
（五）加强医疗机构及医疗质量监督。研究拟定卫生院设置规划方案；继续深入推进“三好一满意”、“抗菌药物专项整治”等活动，群众满意度显著提升；切实加强卫生监督，严厉打击非法行医，进一步强化医疗服务监管、医疗质量检查及县场集中整顿活动。打击非法行医1起。医疗县场、公共场所卫生、生活饮用水、学校卫生、执业卫生等单位监督覆盖率达100%，违法行为查处率100%。建立健全医疗纠纷人民调解机制，成功调解医疗纠纷2起，妥善处理解决各类医疗纠纷。缓和医患之间的关系。认真落实医疗废弃物处置管理办法，规范处置医疗废弃物，医疗废弃物工作顺利开展。
（六）中医药工作。进一步加强中医药服务能力建设和中医药人才队伍建设，规范设置了中医科少配备2名中医专业技术人员，村卫生室逐步配备以中医药服务为主的乡村医生或能中会西的乡村医生，推广中医药适宜技术。 （七）卫生监督和食品安全综合协调。认真做好本地食品安全组织、协调工作，今年我镇无重大食品安全事故发生。切实加强卫生监督执法，严厉打击非法行医，督导公共场所卫生、生活饮用水、学校卫生、执业卫生等单位监督覆盖率达100%。
（八）卫生应急和疾病防控工作。认真做好突发公共卫生事件应急处置工作，开展卫生应急大练兵活动，完成卫生应急培训工作任务,认真做好应急能力评估工作，扎实推进疟疾、碘缺乏病等地方性疾病防治，加强艾滋病、结核病等传染病防控工作。
三、2014年工作思路
坚持以十八届三中全会精神为指导，围绕让群众“看得上病、看得起病、看得好病、少生疾病”目标，继续深入推进巩固完善基层医改工作，认真实施卫生民生工程，进一步提高突发公共卫生事件应急能力，加强医疗质量管理和医疗卫生服务监管，做好食品药品安全保障，统筹推进各项卫生工作。 （一）认真落实国家基本药物制度，巩固医改成果，切实解决群众看病难、看病贵问题。 （三）食品安全综合协调卫生监督执法：积极配合机构改革，组织、协调本地县食品安全各项工作，协调有关监管部门依法履职，组织查处重大食品安全事件，确保年内无重大食品安全事故发生。 （四）卫生民生工程：巩固新型农村合作医疗，争取新农合参合率达到100%，继续开展重大传染病病人医疗救治工作；认真做好提高妇女儿童健康水平项目（包括免费婚前检查、农村孕产妇住院分娩补助、免疫规划）；认真落实基本公共卫生服务项目。
（五）食品药品监督管理：采取有效措施加强餐饮环节食品安全监管；强化药品、医疗器械质量安全管理，确保质量安全。
篇三：卫生院创建等级卫生院自查报告
卫生院创建一级甲等卫生院自查报告
*****中心卫生院位于**镇政府所在地，占地面积6000平方米，现有业务用房面积1000 平方米，开设病床20张。现有医务人员16人，承担着全镇9个行政村、 1.7万人的医疗预防保健任务。
按照市、县卫生局的要求，我院对照《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》逐条进行了自查，现将自查结果报告如下：
1.卫生院能认真执行农村卫生工作的各项规章制度，具体负责全镇疾病预防、妇幼保健、健康教育、各种慢性病的预防、基本医疗诊治、乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，在工作中做到领导分工明确，责任到人，措施切实可行。各项工作年初有安排，季度有小结，年终有总结，上半年共完成业务收入34.92万元，取得了良好的社会效益。
2、**镇现有人口17728人，卫生院现有业务用房1000平方米，有病床20张。卫生院有独立的职工宿舍，各种辅助设施配套齐全。
3、卫生院有200mA X光机，急诊抢救箱、洗胃机、简易呼
吸机、电动吸引器、高压灭菌器、B 超、心电图、麻醉机、冰箱等卫生院必备的医疗设备。有制氧机、综合手术床、心电监护仪、产床、妇科检查床、妇科检查器械、恒温箱、离心机、半自动生化分析仪、血球记数仪、双目显微镜、观片灯、口腔综合治疗台、
体重身高测量仪、计算机、担架等设备。卫生院的救护车正在配备中。
4、卫生院设有计划免疫室、妇幼保健室、内科、外科、妇
产科、儿科、中医科、药房、手术室、放射室、化验室、功能检查室、治疗室、产房、资料室、供应室等科室。
5、卫生院现有职工23人，全为卫生技术人员，其中本科学历7人，大专学历11人，中专学历5人；中级职称1人，初级职称11人。卫生院专业技术人员中现有防保人员3人，护理人员4名。
6、疾病预防控制工作正常开展。冷链运转正常；乙肝疫苗
及时接种率达90％，儿童扩大免疫规划疫苗接种率达90％以上； 传染病登记合格率达100％，传染病漏报率为零％；结核病报告率达100％，转诊率达85％以上，病人系统管理率达100％。计划免疫各种登记表、卡、册齐全，能积极配合县疾控中心开展传染病、地方病、慢性非传染性疾病的监测和防治工作。积极配合县卫生监督所开展全镇的食品卫生、公共场所卫生监督检查。
7、妇幼保健工作。全镇农村孕产妇住院分娩率达100％，孕产妇系统管理率达95％，儿童系统管理率达90％，妇幼保健工作各种登记卡、表、册齐全。0-7岁儿童体检率达80％，积极开展妇女保健及妇科病筛查和治疗工作。
8、健康教育工作扎实开展。卫生院每月出一次健康教育宣
传板报，卫生院设有固定的宣传栏。积极开展健康教育促进工作，对重点人群发放健康宣传单并进行健康宣教。通过健康教育工作
的开展 群众的健康意识和行为明显改变，群众的防病知识明显提高。
9、乡村服务一体化管理工作。卫生院管理本镇各村卫生室
和乡村医生，负责进行业务指导和技术培训。卫生院对村卫生室实行行政统一、业务统一、财务统一、药品统一并 对村卫生室实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。
10、新农合管理工作。卫生院严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，积极落实公示(本文来自：WWW.xiaocaoFanwEn.cOM 小草范文网:湖北省示范卫生院创建工作自查报告)制。卫生院落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用。卫生院无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为发生。卫生院实行住院医药费用垫付直报制度。
11、卫生院能开展内、外、妇、儿科常见病、多发病的基本诊疗工作，能对循环、呼吸系统功能衰竭、各种休克、急性中毒做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理，对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外科急腹症做临床诊断和及时处理。卫生院可以运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片品种数在300种卫生院能开展会阴裂伤缝合术，会阴切开缝合术等妇产科手术及疖、疽、急性蜂窝组织炎、浅表脓肿切开引流术，皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿摘除术、一般开放性外伤清创缝合术等外科手术。
12、卫生院放射室可开展胸、腹X线透视及胸、腹、四肢、脊柱、头颅X光线平片检查，可以进行X线消化道钡剂造影，X线诊断符合率达80%以上。功能检查室可进行肝、胆、脾、胃、
胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块的B超检查，以及早、中、晚期妊娠B超检查，妇科B超检查和心电图检查。
化验室可开展血、尿、便三大常规、肝功及乙肝表面抗原、抗“O”、类风湿因子等化验检查。
13、卫生院在单独设置中医科和中药房的基础上，严格按照省卫生厅中医特色乡镇卫生院验收标准的要求，落实各项工作，中药房内配备中药饮片300种，中成药125种，积极开展中医适宜技术，上半年，卫生院中医门诊人次1758人，占总门诊人次34.37%；中药收入7.4万元，占药品总收入的34.19%，中医药治疗收入11.3万元，占总业务收入的34.25%。
14、卫生院各项工作都制定有明确的工作制度，各类专业技术人员职责明确并能严格执行。卫生院有《医疗机构执业许可证》，有完备的土地使用权证书，《母婴保健技术合格证》已过期。卫生院严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。卫生院每月进行业务质量控制。近年来卫生院未发生预防接种事故、护理事故和二级以上医疗事故。
15、卫生院能及时完成各项统计报表，各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、病案资料等资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。卫生材料、药品的进购、使用有完整的登记记录，质量符合规定。
16、卫生院有专人负责安全工作，有安全制度和应急方案。业务科室用点符合安全用电规定。卫生院易燃易爆品、危险化学品、毒麻药品和精神药品管理规范。
17、卫生院院内绿化美化，干净整洁。科室内清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，温馨舒适。
根据以上自查结果分析，我院基本达到了一级甲等卫生院评定标准的要求。