篇一：误操作事故案例分析(2006)
误 操作 事 故
2006.05
汇 编
1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故
重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。
事故经过
某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。
受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的
6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。
事故原因及暴露的问题
（1）值班长执行《安规》的意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。
（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。
（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。
（4）2位当事负责人工作年限较工长，凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。
（5）片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度紧张，担心操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按《安规》、《运规》规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。
防止误操作事故的措施和对策
（1）加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局职工中开展以企业荣辱为已任的教育。
（2） 组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。
（3） 组织全体运行值班人员进行1次“倒闸操作规范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。
（4） 组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法
（5） 组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，特别要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章2.1-2.4条款内容的办法。
（6） 提高运行值班人员的技术素质和安全意识，采用多种方式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行1次
技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。
（7） 大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以促进基层班组。
2、通辽电业局河西变带地刀送电事故
2004年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电（通辽电厂）河I线由旁路恢复本身开关送电，在进行送电操作过程中带地刀合线路刀闸，导致电河I线两侧开关跳闸。当时电河I、II线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。电河I线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河II线供电。18：31电河I线恢复正常运行。
事故经过：4月5日7时55分，通辽电业局河西变第一值在进行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器试验需要拉开电河＃1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀闸，工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇报，值班长没有及时将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做口头交待，也没有按照规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实际位置不对应，为下一步操作埋下隐患。 第二值在继续执行操作任务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（实际上已在合位），
篇二：安全气囊故障灯亮案例
F6安全气囊灯常亮故障案例
车 型：QCJ7200/QCJ7240
行驶里程：3000Km
故障现象：安全气囊故障指示灯常亮。
检修过程：
1、点火开关处于ON档，检查故障闪码。发现气囊灯亮5秒，闪烁7次后常亮。该故障闪码定义为：副驾驶安全气囊模块及其线束或接插件、SRS ECU可能存在问题。
2、利用ED300诊断仪检测发现故障码为：B161C副安全气囊阻值过大；B1610副安全气囊未连接；故将检修范围锁定在：副驾驶安全气囊模块线束或接插件、SRS ECU。
3、副驾驶安全气囊模块是通过自身携带的小线、仪表板线束与ECU连接到一起的，总共有3个连接点。
副驾驶安全气囊模块小线与仪表板线束连接处（如上图），此处为仪表板线束X246，装配在仪表板杂物箱后面管梁上。
4、检查X246处1、2号针脚情况及连接情况。将此处重新装配后，故障消除，但是在试车时又重新出现，相同故障。
5、检查副驾驶安全气囊模块与小线连接处，发现此处有接触不良的情况，才会导致故障反复出现。将此处重新装配，要求接线端的黑色卡扣要低于接线端，平齐、高出均为安装不到位。（如下图所示）
6、将此2处连接点进行重新装配固定。试车中无故障出现，确认故障排除。 气囊灯亮，检修时注意事项：
1、检修安全气囊时必须遵守操作规范，否则将会导致车辆损坏、人身损伤等。
2、如果安全气囊灯闪烁，表示有故障存在。气囊灯闪烁代表的含义，可在第一期《技术月报》F6专刊查询。
3、如果安全气囊灯常亮，读取故障的方法有两种：一、可以断电操作后，再读取故障闪码，并查阅其定义；二、用ED300诊断仪通过CAN线或K线对系统故障进行读取，即进入F6/ F3车型的安全气囊诊断系统读取故障码。
3、如果是安全气囊ECU与组合仪表之间的匹配问题，可参考技术月报F3专刊第十一期《关于F6安全气囊与组合仪表匹配的注意事项》，了解具体的检修措施。
4、F6安全气囊模块端的插接器内部都有防误爆机构，如果插接不良便会出现自检完毕后安全气囊灯常亮的故障。
篇三：粉尘爆炸事故案例分析
关于粉尘爆炸事件及安全分析
事故概况：8月2日，江苏省昆山市中荣金属制品有限公司抛光车间发生粉尘爆炸特别重大事故，目前已造成75人死亡，185人受伤。
1、粉尘爆炸概念？
粉尘爆炸，指粉尘在爆炸极限范围内，遇到热源（明火或温度），火焰瞬间传播于整个混合粉尘空间，化学反应速度极快，同时释放大量的热，形成很高的温度和很大的压力，系统的能量转化为机械功以及光和热的辐射，具有很强的破坏力。
2、粉尘爆炸产生的条件？
粉尘爆炸条件一般有三个：
（1）可燃性粉尘以适当的浓度在空气中悬浮，形成人们常说的粉尘云；凡是呈细粉状态的固体物质均称为粉尘。能燃烧和爆炸的粉尘叫做可燃粉尘；浮在空气中的粉尘叫悬浮粉尘；具有爆炸性粉尘有：金属（如镁粉、铝粉）；煤炭；粮食（如小麦、淀粉）；饲料（如血粉、鱼粉）；农副产品（如棉花、烟草）；林产品（如纸粉、木粉）；合成材料（如塑料、染料）。某些厂矿生产过程中产生的粉尘，特别是一些有机物加工中产生的粉尘，在某些特定条件下会发生爆炸燃烧事故。
（2）有充足的空气和氧化剂；
（3）有火源或者强烈振动与摩擦。
3、粉尘爆炸的爆炸原理？
一般比较容易发生爆炸事故的粉尘大致有铝粉、锌粉、硅铁粉、镁粉、铁粉、铝材加工研磨粉、各种塑料粉末、有机合成药品的中间体、小麦粉、糖、木屑、染料、胶木灰、奶粉、茶叶粉末、烟草粉末、煤尘、植物纤维尘等。这些物料的粉尘易发生爆炸燃烧的原因是都有较强的还原剂H、C、N、S等元素存在，当它们与过氧化物和易爆粉尘共存时，便发生分解，由氧化反应产生大量的气体，或者气体量虽小，但释放出大量的燃烧热。一般认为燃烧热越大的物质越容易爆炸，如煤尘、碳、硫黄等。氧化速度快的物质容易爆炸，如果这类粉尘产生在油雾以及CO、CH4、煤气之类可燃气体中，也容易发生爆炸。粉尘的爆炸可视为由以下三步发展形成的：第一步是悬浮的粉尘在热源作用下迅速地干馏或气化而产生出可燃气体；第二步是可燃气体与空气混合而燃烧；第三步是粉尘燃烧放出的热量，以热传导和火焰辐射的方式传给附近悬浮的或被吹扬起来的粉尘，这些粉尘受热汽化后使燃烧循环地进行下去。随着每个循环的逐次进行，其反应速度逐渐加快，通过剧烈的燃烧，最后形成爆炸。这种爆炸反应以及爆炸火焰速度、爆炸波速度、爆炸压力等将持续加快和升高，并呈跳跃式的发展。
4、粉尘爆炸的影响因素 物理化学性质
物质的燃烧热越大，则其粉尘的爆炸危险性也越大，例如煤、碳、硫的粉尘等；越易氧化的物质，其粉尘越易爆炸，例如镁、氧化亚铁、染料等；越易带电的粉尘越易此起爆炸。粉尘在生产过程中，由于互相碰撞、磨擦等作用，产生的静电不易散失，造成静电积累，当达到某一数值后，便出现静电放电。静电放电火花能引起火灾和爆炸事故。粉尘爆炸还与其所含挥发物有关。
颗粒大小
粉尘的表面吸附空气中的氧，颗粒越细，吸附的氧就越多，因而越易发生爆炸，而且，发火点越低，爆炸下限也越低。随着粉尘颗粒的直径的减小，不仅化学活性增加，而且还容易带上静电。
粉尘的浓度
与可燃气体相拟，粉尘爆炸也有一定的浓度范围，也有上下限之分。但在一般资料中多数只列出粉尘的爆炸下限，因为粉尘的爆炸上限较高。
5、粉尘爆炸的特点
（1）多次爆炸是粉尘爆炸的最大特点。
第一次爆炸气浪，会把沉积在设备或地面上的粉尘吹扬起来，在爆炸后短时间内爆炸中心区会形成负压，周围的新鲜空气便由外向内填补进来，与扬起的粉尘混合，从而引发二次爆炸。二次爆炸时，粉尘浓度会更高。
（2）粉尘爆炸所需的最小点火能量较高，一般在几十毫焦耳以上。
（3）与可燃性气体爆炸相比，粉尘爆炸压力上升较缓慢，较高压力持续时间长，释放的能量大，破坏力强。
6、粉尘爆炸的防范措施
如采用有效的通风和除尘措施，严禁吸烟及明火作业。在设备外壳设泄压活门或其他装置，采用爆炸遏制系统等。对有粉尘爆炸危险的厂房，必须严格按照防爆技术等级进行设计，并单独设置通风、排尘系统。要经常湿式打扫车间地面和设备，防止粉尘飞扬和聚集。保证系统要有很好的密闭性，必要时对密闭容器或管道中的可燃性粉尘充入氮气、二氧化碳等气体，以减少氧气的含量，抑制粉尘的爆炸。
常用的防护措施或方案主要有四种：遏制、泄放、抑制、隔离。其中泄放分为正常情况下的压力泄放和无火焰泄放；隔离分为机械隔离和化学隔离。主要防护设备包括：防爆板（Explosion Panel）、防爆门(Explosion Vent)、无焰泄放系统(Flameless Venting)、隔离阀(Explosion Isolation Valve)以及抑爆系统(Explosion Suppression Systems)。在实际应用中，并不是每一种防护措施单独使用，往往采用多种防护措施进行组合运用，以达到更可靠更经济的防护目的。
遏制
就是在设计、制造粉体处理设备的时候采用增加设备厚度的方法以增大设备的抗压强度，但是这种措施往往以高成本为代价，在金属材料价格日益昂贵的今天，采用这种措施显然是非常不经济的。
泄放
包括正常泄放和无焰泄放，是利用防爆板、防爆门、无焰泄放系统对所保护的设备在发生爆炸的时候采取的主动爆破，泄放爆炸压力的办法进行泄压，以达到保护粉体处理设备的安全。防爆板通常用来保护户外的粉体处理设备，如粉尘收集器、旋风收集器等，压力泄放的时候并随有火焰以及粉体的泄放，可能对人员和附近设备产生伤害和破坏；防爆门通常用来保护处理粉体的车间建筑，以达到整个车间避免产生粉体爆炸；对于处于室内的粉体处理设备，有时对泄放要求非常严格，不能产生火焰、物料泄放或者没有预留泄放空间的情况下，通常会采用无焰泄放系统，以达到保护人员以及周围设备的安全。 抑制
爆炸抑制系统是在爆燃现象发生的初期（初始爆炸）由传感器器及时检测到，通过发射器快速在系统设备中喷射抑爆剂，从而避免危及设备乃至装置的二次爆炸，通常情况下爆炸抑制系统与爆炸隔离系统一起组合使用。抑制就是利用了爆炸需要的三要素以及原理。根据这个原理，爆炸需要完整的三个要素，并在适当的条件下产生爆炸。所以要抑制爆炸的发生，必须取消三要素中的一个要素。一种措施是往粉体处理设备内部注入惰性气体如N2、CO2等代替空气，从而降低氧化剂：氧气O2的含量，以达到抑制爆炸的目的；另一种措施是取消易燃易爆物料，但是这是不可能的，因为设备本身就是用来处理该物料的。所以以上两种措施都是不可能或者很难做到的，所以我们一般采用最简单的措施，就是取消其中的一个重要要素：火源，从而抑制爆炸的发生。这就要采用爆炸抑制系统，最简单的爆炸抑制系统是由四个单元组成：监视器、传感器、发射器和电源。
抑爆系统通俗来说相当于一个自动灭火器，但是在这里要灭的不是熊熊烈火而是发生爆炸前期的小火球。当安装在粉体设备上的传感器探测到设备内部发生火花，使得燃料燃烧，形成小火球，即将要发展成大火球产生爆炸的瞬间，马上发出一个指令给发射筒，发射筒马上会向设备内部喷出灭火剂，把要引发爆炸的火花熄灭，从而抑制了爆炸的发生。 隔离
分为机械隔离和化学隔离两种，往往和抑爆系统一起应用。
隔离就是把有爆炸危险的设备与相连的设备隔离开，从而避免爆炸的传播，产生二次爆炸。一般在设备的物料入口安装化学隔离，在设备的物料出口安装机械隔离阀。化学隔离和抑爆系统中的发射筒相同，只是一般为45°安装；机械隔离阀类似于常见的闸阀。
在现代工业中，我们给粉体设备做防爆措施，不能只单独考虑某一个设备，要从整体出发，要作为一个防爆系统工程来设计，所以往往需要采取多种方案组合应用。如泄放和机械
隔离方案、泄放和化学隔离方案、无焰泄放和机械隔离方案、无焰泄放和化学隔离方案、抑制和机械隔离方案等等，也可能需要所有方案的集合体。
综上所述，在工业高速发展的今天，伴随的粉体爆炸事故日益增加，非常普遍，并且给工业带来了巨大的损失，甚至远远超出了火灾带来的危害。根据国际标准如NFPA68、NAPA69、NFPA654规范的指导，为了工业的安全生产，为了人身和设备的安全，又由于爆炸的不确定性，务必提高安全防范意识，在设计、制造、使用带危险性的粉体设备时，应当给工业粉体设备上保险：采取合适的防护措施进行防爆。