篇一：医学案例分析报告
受训人员： 撰写日期： 年 月 提报单位： 案例题目：
督导: 护士长:
题目
一、案例介绍 （一）基本数据
吕XX，女，65岁，无明显诱因的反酸、烧心、腹胀、体重下降、上腹部隐痛，于2014年8月14日入院。
（二）入院原因及主要治疗经过：
2014年4月出现无明显诱因的反酸、烧心，尤其在进食以后更为明显，并且症状呈进行性加重。2个月后开始出现上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，在当地医院按照“胃炎”治疗1个月后稍有好转。2014年7月开始感觉乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑，遂入院进一步检查。
（三）目前身体状况主诉患者：
上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑。
（四）身体评估、心理社会评估
老年女性，销售，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
（五）家族史：
否认胃癌家族史。
（六）既往史
既往史无特殊。
（七）实验室及其他检查结果
（八）用药
EOX方案进行化疗，表柔比星60mg/m2,静脉滴注第1天；奥沙利铂80mg/m2，第1天；卡培他滨1000mg/m2分两次口服，第1~14天；21天为一个周期，共三个周期。化疗3个周期结束以后进行CT或者胃镜检查，1周后接受胃癌根治术手术治疗。该治疗方案常见不良反应为恶心呕吐、白细胞减少、手足综合征、肝功能异常、腹泻、胸闷等。
二、文献查证 （一）疾病相关
陶德友[1]（2013）在对30例胃癌患者进行EOX辅助化疗与手术治疗后，其3年、5年生存率分别为54%和41%，远远高于常规治疗的40%和15%，由此可见针对胃癌患者实施EOX新辅助化疗是安全的，其毒副反应可控制,可耐受。可以提高手术切除率和根治率,预后好。
尚红娟[2]（2013）在对86例胃癌患者进行研究后发现EOX方案对患有Ⅲ、Ⅳ期胃癌的患者实施新辅助化疗的临床效果非常明显。
陈文军[3]（2013）在研究新辅助化疗对进展期胃癌的首选治疗方案的研究中发现EOX方案比FOLFOX方案更为有效，尤其是对年轻患者EOX方案是更为适合的术前化疗方案。
陈晓宇[4]（2015）就传统开腹手术、腹腔镜手术及ESD分别在早期胃癌治疗中的应用进行了综述。微创手术治疗早期胃癌将逐渐代替开腹手术,成为早期胃癌治疗的主要手段。
范东风[5]（2011）指出对早期胃癌的早发现早行手术切除可防止病情进一步发展,终止胃癌的自然进展,切除术后对早期胃癌给予化疗可防止恶性肿瘤转移,降低死亡率,延长生存时间并提高患者生活质量。
（二）护理问题及措施
倪元红[6]（2009）指出胃癌患者的护理以术前心理护理和健康教育为主，术后保温、术后疼痛护理、早期进食和早期活动护理，并发症观察是胃癌患者外科治疗是否能够顺利进行的护理重点内容。
张玲妹[7]等（2011）指出胃癌患者在手术前的焦虑状态较为常见，对其进行一定的干预，能够减少焦虑发生程度，有利于外科手术治疗的顺利完成。
潘丽丽[8]（2014）认为胃癌化疗患者在化疗期间所发生的不良反应，直接影响到其治疗依从性。通过适当的护理干预能够提高胃癌患者的适应能力，减轻消化道反应和神经毒性，提高后续治疗的依从性。
易昌华[9]（2012）认为针对胃癌患者进行围手术期的护理干预，能够提高患者的满意度和治疗依从性，有利于胃癌患者的术后恢复。
陶海娃[10]（2014）认为对胃癌患者进行一定而心理干预，能够有效的改善胃癌患者术后的生存质量，提高机体细胞免疫功能。
焦洁[11]（2014）认为针对胃癌患者进行有效的术前和术后护理工作，能够有效的预防并发症的发生，提高患者的临床疗效。
郝爱林[12]（2010）认为有针对性地对胃癌围手术期进行及时有效,多层次的护理干预能提高患者对手术的耐受性,减少术后并发症发生,缩短住院时间,减轻患者的经济负担,且直接影响手术效果和预后康复,提高了胃癌根治术患者围手术期的护理质量,取得满意的临床治疗效果。
罗凝香[13]（2009）认为有效的心理护理、早期口服肠内营养制剂和饮食指导有助于缓解顽固性呕吐的症状,促进患者康复。
三、护理程序 四、案例总结
篇二：临床案例 绝对经典
在下干的是神内急诊，这是内科急诊医师给我讲的例子，感觉很好，分享如下：某日，一20多岁农村女患来诊，其母及未婚夫陪同，主诉是恶心呕吐1-2天，查体无特殊体征，反复追问既往病史，其母均否认，查血常规发现三系均高，想给其省点钱遂当时未查血生化（我院的急诊血生化包括离子血糖肾功），遂收至血液科，血液科医生看过病人直接查了个血生化，血糖接近40，遂转至内分泌科，后内科医生问其母为何隐瞒病史，其母为其女能够出嫁而当着其女未婚夫的面前而隐瞒。
经验教训：
1.该给病人查的就要查，她拒绝是她的事，有时候好心办坏事。
2.要时时刻刻想到患者可能会隐瞒病史，不要尽信患者所说。
3.也是我最想说的一点。该年轻女性为1型糖尿病多年，此次已有酮酸表现。我们平时比较注意老年人的糖尿病，尤其是低血糖的问题，探讨很多，在下亦有很多关于低血糖的例子，今不赘述，但我想说对于年轻人，出现呕吐甚至昏迷时是否我们太少想到因1型糖尿病导致的高血糖酮症等问题。在下这一年来就曾在我院神内急诊及病房看到两例高糖昏迷患者，一例为20岁左右女性，一例为30多岁男性，来院之前过去家里根本就不知道患者有糖尿病。
患者73岁，老年男性，因“阵发性气紧、呼吸困难半天”入院，呼吸困难与体位改变密切相关，一旦改变体位则出现呼气性呼吸困难，极其费力伴有喘鸣，伴有心悸（心电监护HR150~170bpm，ECG：窦速）、胸闷，全身大汗淋漓，无胸痛、无喀粉红色泡沫痰，既往有：肺结核病史（20余年前），慢性咳嗽病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。
入院查体：T37。C，BP：180/100mmHg，SaO%：80%~90%，全身大汗，双肺可闻及哮鸣音，偶闻吸细湿罗音，双侧呼吸音基本对称，心率快，整齐，余无明显特殊。
急查生化、常规、心肌酶等基本正常。
门诊拟“支哮？、急性左心衰？”收入，一看处理，氨茶碱、西地兰、速尿，雾化吸入激素、支气管扩张剂及静脉激素等都应用了，就是可以“缓解”一阵子，但是只要轻微改变体位就会马上发作，而缓解期血压：150/80mmHg，HR：100~110bpm，胸片提示：支气管炎样改变，上纵隔稍增宽（考虑血管性），这时候你是不是想到夹层呢？，根据以上可见心衰，心梗基本可以排除。应该是呼吸性因素导致上述表现的，再认真查体，发现患子脖子有点粗，一触诊，典型的埝发感/握雪感，原来是皮下气肿，结合纵隔增宽，就明白了原来是纵隔气肿所致这一系列的改变，再复查胸片，见到颈部典型的皮下气肿改变，CT可见第4胸椎处主支气管壁增厚、变形。
教训就是一定要认真查体，不能放过蛛丝马迹，不能看病人急、重，自己就也急了！ 对于呼吸困难的病号一定要想到气胸这一类问题，要细心排除。
PS：本来这个病例处理过程还是比较复杂的，也没有上述描述的那么典型的。是打算发个病例讨论的，但是患者昨天转上级医院了，所以资料带走，所以放弃了，在这里当经验、教训说一下。
1.女性，40岁，恶心呕吐乏力3天来诊。曾在多家医院就诊，按胃肠炎处理无效。查体无特殊发现。月经史：LMP为起病前10天。既往周期为40到60天。随口多问了句再上一次来潮时间，为起病前35天。查尿HCG阳性。B超可见胚囊。转妇产科就诊。这个病人是不孕症患者，结婚多年都
2.女性，65岁，突发呼吸困难，端坐呼吸一小时来诊。陪人对既往史不了解。患者神志模糊，大汗淋漓，呼吸动度小，血氧饱和度60%。双肺呼吸音低，几不可闻。急查胸片为双侧气胸，转胸外。后见到病人女儿，才知道患者既往分别出现过左右侧气胸。
3.男性，44岁，腹泻两次伴晕厥一次10分钟来诊。腹泻为黄水样便。步行入院。近两周纳差，曾在外院就诊按消化不良处理。BP 85/50mmHg,P70次/min.腹稍胀，质软，双侧下腹轻压痛且不固定，反跳痛可疑阳性。血常规白细胞升高，HB104g/L.高度怀疑腹腔内出血，床边B超显示肝硬化，腹水，可疑血性。腹穿抽出不凝血。腹部CT见肝脏巨大占位，仍然看不到出血部位。CT增强显示肝癌破裂出血。转普外手术。
实习生在病房突发意识丧失，全身阵挛样抽搐。其同学用车床送至急诊。到急诊已经发作近10分钟。发现患者除癫痫大发作表现外，出汗较多。推安定前查快速血糖，为2.2mmol/l,推高糖40ml，1分钟后抽搐停止，神志立即转清。癫痫大发作患者通常在阵挛停止后有昏睡期。曾经也遇过偏侧肢体乏力的TIA患者实际是低血糖反应。查文献，低血糖还可表现为精神症状。所以，凡以神经、精神症状为主诉的，都应常规排除血糖变化。
120通知到一基层医院出诊，说是癫痫持续状态。到该院听病情介绍，患者男性，24岁，打工者，腹泻、呕吐、发热两天，起病当天即到该院按急性胃肠炎输液，第二天输液过程中突发阵发性意识丧失、全身抽搐。
现场发现患者抽搐时间短，数十秒即可停止，且神志迅速转清，间歇数分钟发作一次。发作时行心电图检查为阵发性室速。即予利多卡因静推，持续利多卡因静脉滴注。患者两天几乎未进食，腹泻、呕吐、高热，出汗多，该院两天共补钾2G。于是另管予以补钾。在患者清醒的时候查腹，发现右下腹肌紧张，压痛、反跳痛均为阳性，考虑为急性化脓性阑尾炎，电解质紊乱，中毒性心肌炎，阵发性室速，阿斯综合症。回院后直接送入普外住院，病人经过手术治疗痊愈出院。
总结：查体的重要性——某些医生做腹部查体的时候很粗疏，甚至让病人坐着进行。这样容易遗漏体征。抽搐伴意识丧失，还需想到阿斯综合症的可能，以免耽误救治。
说一个自己的糗事。一高血压、肾功能不全（氮质血症期）患者突发胸背痛三小时来诊，双侧上臂血压为170/100mmHg，查心电图、心肌酶无异常，想做胸部CT扫描排除主A夹层，但患者因经济困难又刚失业，不同意。无奈请心内住院总会诊——人家比我细心，查出患者的胸椎间隙有明显压痛，且与活动相关，考虑为椎间盘突出。患者实在经济困难，给开了点圣通平，让回家睡硬板床。一个月后该患者回院取降压药，啥痛都没了。
战友们给加加分吧，好多帖子都有阅读权限，痛苦死了。。。
上诊断科的时候老师强调了物理检查的重要性,可是由于现在越来越多检查如B超,CT,MRI,以及相关血液检查的使用,很少看到我们的临床医生去仔细的去体格检查,但我也认识到有时即使很简单的体检也是很重要.特别是在处理危重病人，病情变化又快和又急，来不及和没条件去进一步检查时。以下回顾我碰到的几例病人：
1。一次夜班，到骨科急会诊，是个中年男子，外伤至”骨盆骨折，肋骨骨折“当天入院，急诊腹部和胸部CT情况还好。我去会诊时，患者神志淡漠，呼吸急促，面色苍白，在大剂量多巴胺维持下血压仍为60-70。当时外科的医生也赶到会诊，他们考虑为失血性休克所至。可是我一看，病人两侧胸廓的外形不对称，一侧塌陷，一听诊一侧呼吸音消失，叩诊一侧为鼓音。很明显为一侧大量气胸，立即给予穿刺放气，血压和呼吸明显改善。
2。另一次值班，一个老年脑出血病人因昏迷和肺部轻中度感染接受机械通气支持，白天和晚上血气和电解质指标基本稳定。后半夜突发SPO2下降和血压下降，半有大汗，四肢冷，我在听诊心肺无明显异常后，想到了要排除低血糖，（患者血糖高，接受过几次胰岛素治疗）。在让护士给予快速补液的同时，测定了血糖只有1左右，经过给予高糖纠正后，血压和SPO2都一下字稳定了。该病人SPO2的下降与血压下降，末端循环变差有关。
3。还有看到ICU里病人特别是气管插管的心率或血压明显增高，首先要看病人的面部表情是否痛苦，是否躁动，如果没有其他特别的变化，用镇痛和镇静解决了躁动问题，在不用其他药物的情况下很多病人的心率和血压也就不高了。
4。还有机械通气脱机前后的评估中，我们很关注病人的表情，呼吸急促程度，有否辅助呼吸肌的参与，还有是否有大汗----对呼吸做功的评估很与帮助
急诊：凌晨0点左右来一患者，男性，50多岁，心前区疼痛伴胸闷30分钟
既往有此类症状发生，自行含服硝甘类药物缓解，每次到医院后查检无阳性发现，此次发病后为了让医院查出阳性体征，未用药。否认既往高血压、糖尿病史。
来急诊后见患者表情痛苦，查体：BP：110/65mmHg，p：81次/分，R：16次/分，心、肺未见明显异常。考虑：胸痛待查：ACS？
处理：心电监护。吸氧。建立脉通路，18导心电图：电轴轻度左偏。未见明显AMI，抽血化验CK等相关化验。
嘱患者含服硝甘1＃，5％GS50ml＋硝甘10mg泵入，3ML/H，观察中。。。
30分钟多过去了，患者胸痛未缓解，护士说刚才抽血的时候患者的血特别不好抽，易凝。我立即给了患者阿斯匹林300mg爵服。这时护士又说给患者输液扎不进去，原因是扎进去就凝。化验结果CK等还未回报。这是患者越来越不舒服，说难受，胸闷，快死了！问我是不是给错了药呀，情绪不稳定，恐慌！这时心电临护示：BP：95/55mmHg，P从81次每逐渐掉到了60，50多、40多、30多，患者自觉濒死感，要求见亲人，这时我那个叫急呀，心想病人都 这样了，如果抢救的话静脉 通路都还没有怎么办呀，快叫护士去叫二线呀。二线来时一看情况，想是不是急性心梗，复查18导心电图：仍未见明显AMI，但是二线想现在仍不能排除会不是非ST——T抬高心梗，我同意他的说法，但是如果 是心梗的话，我见到有一次见心梗时心律失常是室早，然后室颤，这次监护显示的只是心率一直在变慢变慢，到30多次，并无室早呀什么特别的失常现象，难道 心梗也会这样？急查指尖血糖是
5.8MMOL/L。我突然想到病人不会是晕针吧，扎了近40分钟了，因为于是我跟二线说了会
不会是晕针，汇报了病人来的时间至现在近1小时一直在抽血、扎液，但是现在还没扎上的情况，我想是不是可以暂不不扎了，当时我们都犹于了，万一不是晕针呢？病人要是真O了的话是不是算袖手不管的感觉呢，但是后来我们还是下了让护士暂停操作的话，观察了不到10分钟，患者渐回复。后来化验回报CK等均正常 ，考虑仍是ACS。
原来那个濒死感是因为晕针呀！
教训呀！
有同事一亲戚病死,拿病历复印件请我看看.
该病人即往有胰腺炎病史,入院后时腹痛胀恶心呕吐,胰腺体表投影处压痛,无腹膜刺激征,无腹水征,B超与CT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.医生予胃肠减压,补液,大黄液保留灌肠,但病情越来越重,入院后的第十二天转上级医院,但在上级医院治疗不足二天就死了. 看上级医院的死亡证明有二型糖尿病的诊断,我怀疑是糖书法病酮症酸中毒.果然发现病人入院时就存在严重的电解质紊乱,血糖介入11.2~16.8mmol/L,,可主管医生以一般应激反应来解释,一味地补充葡萄糖液体.
同事将其亲戚转诊的上级医院病历复印件拿到手,我的怀疑真的是对的.
反思此病人为何会误诊,有几个原因.
1:主管医生年轻,无经验,而其上级医生甚至其科主任查房只是个形式,或许根本就没有正式的上级医生与科主任查房.
2:因为既往有胰腺炎病史,病人一腹痛,恶心呕吐医生就往胰腺炎上想,不做详细认真的体格检查,辅助检查也只是为医院搛钱而已,或许医生就根本没有认真地看过化验单.
3:外科大夫对糖尿病酮症酸中毒没什么认识,虽然电解质紊乱血糖高,但病人胰腺体表投影处有压痛,病人有腹胀腹痛,恶心呕吐,B超与CT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.就坚信是胰腺炎.
4:缺乏多科会诊,内外科大夫缺乏有效的专业沟通,在基层医院见怪不怪.外科大夫效主要精力花在如何提高手术操作水平上而对一些基础理论缺乏应有的深入学习与研究.因而在不少医院出现了外科大夫的手术做得出神入化但理论水平一般般,不善于写学术论文,不善于做科研课题的怪现象,甚至对病情与变化不能做出准确的判断深入的分析.
一染着一头金发的发型师来看病，述说老是出牙龈血，张开嘴巴，见口腔内较多血污，还述说刚才出现头疼，且有加重趋势，为针刺样头疼，望诊其精神很差，考虑可能是血液系统疾病并多出出血！甚至颅内出血！建议患者赶快到上级医院去确诊。后来在上级医院确诊为白血病，颅内出血。好险啊！医生的视诊有时候真的很重要。
半夜咳嗽后出现一侧胸痛，而后出现胸闷，不能平卧，来我科时，患者行动缓慢，口唇紫绀，呼吸浅快，因患者年轻，第一反应是气胸，马上嘱吸氧，建立静脉通道，查体：血压偏低，脉搏较快，听诊一侧肺呼吸音消失，立即行X光检查，肺压缩近80%，立即送外科处理。
少见的腹痛病例2个：其一：男性71岁，某日上午吃早饭后突发上腹持续性钝痛，伴腹胀，为中上腹痛为主伴有腰酸感觉，2天无肛门排便，有偶然排气，疼痛影响休息及进食。原有COPD史10年，入院查体：血压170/80mmHg,体温正常，左下肺闻及湿罗音，中上腹部压痛明显，无肌卫反跳痛。肠鸣音低钝。血常规白细胞、中性比例略有增高，腹部平片阴性，血淀粉酶正常。胸片提示慢性支气管炎。腹部B超提示轻度脂肪肝。当时我怀疑可能是肠梗阻或胰腺炎，但是有关指标阴性，再考虑是肺炎至腹痛，但是经过抗炎治疗病情不好转，次日清晨再次血淀粉酶还是正常。12小时后给予腹部CT检查结果是：坏死性胰腺炎。幸好检查及时，12小时内诊断明确，经过消化科治疗目前生命体征稳定。
来一个
一女性患者急诊，34岁，步行入院，诉上腹部疼痛6小时，为中上腹持续性闷痛，伴阵发性绞，无转移痛、放射痛，体位改变无明显好转或加重倾向，伴恶心感，无呕吐、腹泻、发热，否认不洁饮食史及饮酒史。停经23周，G2P1，第一胎为剖宫产。查体：P78次/分，Bp108/65mmHg，心肺听诊未及异常，腹稍膨，软，剑突下轻压痛，余无殊。查腹腔及产科全套彩超未见异常，血常规、淀粉酶未见异常。急诊请产科、外科会诊，考虑无产科、外科情况，拟“腹痛待查”收住观察床。于抑酸、护胃等处理无好转，2小时后腹痛加剧，复查腹腔及盆腔彩超提示腹腔积液，诊断性穿刺抽出不凝血，急诊行剖腹探查，为子宫后壁破裂并出血。现在想想还心有余悸呀。
昨日为一全身多处刀砍伤的病人行二期左手伸肌腱吻合术，术程顺利，术毕，拔气管插管（病人要求全麻），病人已清醒，主刀见状手术衣一丢就下去了，剩下我在帮病人过床，掀开手术单，猛然发现被砍七刀的左小腿外侧已渗出较多的鲜红血液在手术台上，奇怪了，已经缝好9天了，石膏托固定着，上台前我还专门看了一下，伤口也没什么特殊，术中一直也没动左下肢，就放在台上，怎么就冒出这么多血呢？！！纳闷中旁边的护士不断在催过床，不行，这鲜红出血肯定有问题！！！一边电话告知主刀，一边解开敷料，见鲜血从缝合好9天的术口射出！！！按压，主刀说没事，缝一针吧，但我觉得没这么简单，首先，这已经是缝合了9天的术口，天天换药不肿不红，病人也不叫痛；第二，射出为鲜血，且解开绷带后患处马上肿起来了，不仅可以摸到搏动，还可以看到患处在搏动！！！！绝对不是静脉出血，很可能是腘动脉或者胫前、胫后动脉破裂！在我的建议下行探查，果然，是胫前动脉破了连个口子。百思不得其解，怎么胫前动脉就这样破了啊？事后下来回想，会不会是被砍断的腓骨戳到的
篇三：医学案例分析
医学案例分析
一、患者陈某，男，19岁，大二学生。他到医院泌尿科就诊，请求为他进行输精管扎结术并说这是经仔细考虑后决定的，而且还在当地的精子库留下了精子，因此愿意承担以后万一后悔想改变初衷的风险。医生听后非常震惊，拒绝为其进行手术，并解释：你年纪很轻又没有结婚，以后可能要后悔的。患者对医生的拒绝极为不满。医生未能满足患者的要求是否道德？为什么？
答：医生未能满足患者的要求是道德的。因为绝育是用手术终止男性或女性的生育能力。绝育的目的在于保证人口质量、控制人口数量、治疗某些疾病。绝育术直接关系到受术者切身利益和身体健康，也关系到国家计划生育政策的严肃性。因此，保证受术者的安全是头等重要的事情。但对未成年人不得实施绝育术。实施绝育应得到本人和配偶的知情同意，按照程序自愿进行。
二、患者李某,男,４０岁，因患肝癌转移在家接受一般性治疗。由于患者疼痛难忍，多次恳求妻子王某帮他结束生命。夫妇俩平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再经受这些痛苦，于是王某含泪给丈夫。服了农药，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起诉王某，结果王某被判处有期徒刑３年。
分析：１、患者在癌症晚期疼痛难忍的情况下求妻子结束其生命，这确是令妻子为难的事情，但妻子在医学和法律上的无知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。
２、安乐死目前虽无法律，但安乐死是否符合道德还是人们密切关注的领域，我国对安乐死的定义为患不治之症的病人在垂危状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其亲友的要求下，经医生认可，用人道方法使病人在无痛苦状态中结束生命过程。患者寻求安乐死需满足以下条件：患者疼痛难忍、疾病晚期、有诚挚解脱之意愿、家属同意。本案例中，家属中成员未达成一致意见，而且死亡方式上也不舒适，患者很痛苦，这便触犯了法律。 ３、一般来说，法律和道德是一致的，道德是法律的基础、依据，法律为道德提供保障，但有时二者并不一致。本案例中患者的妻子本质上是为丈夫提供帮助；自己忍受精神的痛苦而帮助丈夫死亡，道德上值得人们同情，但是，在法律上她考虑得不周全，与法律相抵触，事先未解决好可能存在的纠纷，因此受到法律的制裁，这是未处理好医学中法律与道德关系之苦果，也是后人应吸取教训的。
三、病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：
①根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。
②常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。
③改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。
根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的
手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。请分析医务人员的医德行为
分析：1、医务人员一开始确定手术时，主动征询孙母意见，尊重患儿家长的选择，是符合诊疗医德的。孙某9岁，属发育期自主选择力丧失，医务人员听取孙母对手术选择的意见，符合“自主”医德准则；医务人员在手术前，向患儿家属说明各种治疗方法的利弊，“为病人的自主选择提供充分条件”，是对患方“知情同意”权利的尊重。
2、医务人员采用改进型手术，符合人体实验的医德要求。改进型手术因疗效不确定，属临床实验性疗法，对其加以运用具有人体实验的性质。本例中医务人员采用该术，是为了病人的利益，“实验目的纯洁高尚”；而且医务人员术前认真准备，请专家指导，符合“保障安全讲求科学”的医德要求。
3、医务人员后来对孙母拒绝手术不加理睬，仍按原手术计划施术，是违背医德要求的。医务人员应尊重病人、受试者及其监护人接受或拒绝手术或实验、并随时撤销和退出手术及实验的权利，不应强迫施术。
四、患者男性，42岁；被送进急诊室，说他的左小腿肚（腓）和踝关节剧痛。患者曾与他15岁的儿子参加网球比赛并且指出，在重击发球后，随着他向前冲，他听到断裂的声音，随后在剧痛下摔倒在网球场，并且无法行走。检查：左小腿肚有触痛并且很硬，在小腿肚中部区域观察到有不规则物块
（1）诊断一下这可能是什么症状
（2）判断一下存在哪种过度异常的踝关节运动
分析：
1、根据受伤史和出现的症状来看，很可能是跟腱断裂。“在小腿肚中部区域观察到有不规则物块”，实际上就是断裂收缩的跟腱近端和局部形成的血肿；
2、存在哪种过度异常的踝关节运动——存在踝关节过度背屈的运动。由于跟腱的存在，踝关节背屈到一定程度后，就无法进一步背屈了，而跟腱断裂后，背屈的幅度显著增大。
3、一般有经验的外科医生，通过患者的受伤史和查体，就可以确诊跟腱断裂，如果诊断不明，可以通过影像学检查，如CT或MRI等确诊。
五、2007年11月21日下午4点左右，孕妇李丽云因难产被肖志军送进北京朝阳医院京西分院，肖志军自称是孕妇的丈夫。面对身无分文的夫妇，医院决定免费入院治疗，而面对生命垂危的孕妇，肖志军却拒绝在医院剖腹产手术上面签字，焦急的医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后（19点20分），医生宣布孕妇抢救无效死亡。
分析：
手术前医师都要向患者或家属交待术中或术后可能发生的危险，并列出一份可能发生危险的文书，让患者或家属签名同意，然后才能实施手术。手术同意书是现代医疗制度中医患之间的重要法律文书。肖志军作为丈夫，妻子手术有决定签字的权利，丈夫拒签字孕妻身亡，是否这是一个不可规避的结局———医生遵守法律，就只能生生眼看着患者死亡。
《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
手术同意书有效的保障了患者的知情同意权，但同时也部分限制了医生治病救人的权利。在家属比医生拥有更多手术决定权的法律语境下，会使得医生对患者即使有明确诊断，也不敢贸然违背家属的意愿给患者做手术。医务人员的义务包含了为病人治疗疾病，消除病痛的义务，病人有接受医生治疗的义务，在此案例中，这些都没有见到。这就显示了社会伦理道德的缺失。医生和肖志军都应该遭到伦理道德的谴责。
六、某医院接到河南某县农村一位小学教师的来信，他提出愿意将自己的角膜献出，以换取一定的报酬用于办学。他的理由一是当地经济状况极差，政府虽多方筹资，但仍有数百名适龄儿童无法人学；二是他本人年近４６岁，在４０岁时全身浮肿，确诊为慢性肾炎、肾功能不全。目前虽能坚持工作，自感生命有限，愿将其角膜献出，为改善本乡办学条件做点贡献。 分析：
这位教师的奉献精神是可贵的，但此举不能获得支持的：
1、对于迫于贫困或其他压力下的“自愿”应该禁止，器官移植技术不能只为有钱的强势人群造福而给弱势人群带来更大的风险和伤害。而且他涉嫌了器官买卖或者是变相买卖，虽然是为了改善办学条件，虽然是自愿，但基于对人类生命的尊严的尊重和商业化后可能产生的严重后果，是禁止将人类的器官和组织作为商品买卖，违者应追究其法律责任。世界不少国家法律规定，器官不能商业化。我国虽无立法，但此举也不能允许。
2、为了改善办学条件而使一个人失明，这是不人道的。他是属于活体捐献，且活体器官捐献的一个最基本的伦理学原则是不危及供体的生命和健康，对其未来生活不致造成大的影响。
3、医生的职责是治病救人、减轻病人的痛苦，不能为了其他目的而给患者带来新的伤害。医务人员虽然有责任帮助那些器官衰竭、面临死亡的人重新获得生命，但对供体的健康和生命同样负有保护的责任，不能因为受体的需要，而放弃对供体生命的救治或健康的维护。
七、患者王某，男，７６岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突然昏迷，迅速送至某医院急诊。经医生检查仅有不规则的微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压２００／１５０ｍｍＨｇ，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑溢血、中风昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难，各种反射几乎消失。
面对病人，是否继续抢救？医护人员和家属有不同看法和意见：医生Ａ说：“只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义的义务,”医生B说：“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家属的安慰。”医生Ｃ说：“即使抢救过来，生活也不能自理，对家属和社会都是一个沉重的负担。”但是，病人长女说：“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个安慰。”表示不惜一切代价地抢救，尽到孝心。儿子说：“有希望抢救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代价地抢救。”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑义。
分析：
1、医护人员履行了治病救人的职责，毫不懈怠地为这位高龄患者抢救了三天两夜，分明已尽到了责任。至于病情未见好转反而加重，这表明在现有医疗条件下，病情难以逆转。 2、1968年哈佛大学医学院特设委员会提出了脑死亡标准即病人自主呼吸停止，无感受性和反应性，诱导反射消失，脑电波平坦，进入不可逆转的深度昏迷状态，并在２４小时内反复测试结果无变化者，就可宣布死亡。这位患者基本符合上述标准。因此，医护人员如实告诉病人家属不能再改善其生命质量，取得家属知情同意，仅采取支持疗法或撤消救护措施而放弃对病人的抢救，是符合生命伦理学观点，因而也是道德的。但在谈话中应注意方式，切忌
简单、生硬。
3、如果医护人员向病人家属讲明真实病情、表明态度后，而家属执意坚持继续抢救，医护人员仍应以认真负责的态度对待，因为人们的传统习俗和心理状态不是一朝一夕能改变的，需要长期努力。
八、一学生钱某以高热、头痛、颈项强直主诉入急诊室。体检提示脑膜炎。脑脊液检查表明是肺炎球菌性脑膜炎。医生将诊断结果告诉了该学生，并建议住院用抗生素治疗，遭钱某拒绝。试述医务人员应如何对待钱某的拒绝。
答：医务人员应该首先判断钱某的“拒绝”是否有效，即是否具有自主选择力
①钱某如果十周岁以下则视为发育期自主选择力丧失，其拒绝无效。
②钱某如果十八周岁以上，在排除无病理性选择力丧失的情况下，其拒绝有效。
③钱某如果十周岁以上十八周岁以下，医生应根据其病情等有关情况，灵活掌握。
④如果钱某出现认知、记忆、情感、思维、行为等方面的障碍，即精神症状和神经体症时，则可判定其病理性自主选择力丧失(必要时可请有关医生会诊)。这种情况钱某的拒绝无效。医务人员的对策：
①如果钱某自主选择力丧失，则其拒绝无效。而同钱某的家人、单位、监护人进行联系；由他们对入院治疗与否进行选择并按照他们的要求给予相应的治疗。
②如果钱某自主选择力正常，则其拒绝有效。这时医务人员应设法搞清病人拒绝的真实理由，从而为病人提供对治疗措施更充分的解释并帮助其克服接受治疗措施的困难。如果这种努力失败，则应尊重病人的意愿，同时作好详细和完整的病案记录。
九、患者李某，男，５７岁，离休干部。因喉癌住院。住院后他告诉医生：“如果肿瘤已到晚期，不要告诉我任何关于我将要死亡的消息，只要能让我舒适即可，也不要做更多的抢救。”并且立下字据，交给医生。因此，当患者病情垂危时，医生未给其使用呼吸机等抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物。但家属希望尽量延长病人的生命，并使用一切抢救、治疗手段。此时，患者神智已不清醒，面对家属的强烈要求，医生感到无所适从。试问：此时医生应该怎么办？
分析：
１.病人在清醒时立下的字据具有法律意义，应该受到尊重。但家属希望尽量延长病人的生命，这也是可以理解的。
２.考虑到卫生资源的缺乏，患者既然已到癌症晚期，使用高技术抢救、治疗只是延长病人的痛苦；不进行抢救和治疗，对患者、他人均是有益的，这也是对病人自主，性的尊重。医生应向家属解释清楚，必要时可以出示病人立下的字据。
十、某医院内科病房，治疗护士误将甲床病人的青霉素注射给乙床，而将乙床病人的庆大霉素注射给甲床病人。当她发现后，心理十分矛盾和紧张，并对乙床病人进行严密观察而没有发现青霉素过敏反应。该护士原想把此事隐瞒下去，但反复思虑还是报告给护士长，同时作了自我检查。请对治疗护士的行为进行伦理分析，并说明应否告诉病人真相。
分析：
治疗护士未遵守“三查七对”制度，而且发生差错后又未及时报告给护士长或主管医生做好应变准备，她虽然严密观察，但万一出现过敏反应也会影响对病人的抢救，因此违背了认真
负责的道德规范，不尊重病人的生命价值。万幸的是病人没有出现过敏反应，而且由于良心发现，她告诉了护士长并作了自我检查，这也是好的转变。差错发生后是否告知病人真相，可有三种选择：一是不告诉病人真相，也不补上应注射的药物，这样可以避免护患纠纷，但对病人的治疗有一定影响，这不足取；二是不告诉病人真相，补上应注射的药物，这样病人容易生疑，为此护士就要说假话，有违于诚实的道德原则也是不足取的。以上两者不可取，最主要的是侵犯了病人的知情同意权，因此，还是告知病人，并补上应注射的药物为佳，这样虽然有发生护患纠纷的可能，但只要护士诚心地作自我批评，相信病人是会原谅的。