篇一：事故案例分析
一起静电引起的离心机爆炸起火事故分析
2008年11月7日零时30分左右，某制药厂正在进行甲苯淋洗的离心机突然发生爆炸起火，将整个车间大部分设备、管线烧毁，造成1人当场死亡，事故导致直接经济损失约70万元。
一、事故简要经过
11月6日晚上，该车间共有当班工人6人，其中皮某和田某负责进行物料离心操作。正常情况下1个反应釜需要进行3~4次离心操作，12时30分，第一次离心操作结束，操作工皮某关闭了氮气保护阀门，用水淋洗后甩干，出料渣到车间固定放置点。之后田某开始在同一离心机上洗、铺滤布，准备开始第二次离心操作，皮某上二楼操作平台查看反应釜温度，上去不到2分钟，时间大约为7日零时30分左右，位于一楼的离心机发生了爆炸，操作工田某当场死亡，爆炸引起的火焰引燃了从反应釜底阀放出的大量含甲苯的溶液，火势迅速蔓延至整个车间，火灾发生后，车间其他人员及时进行了疏散。
事故发生后，车间员工立即拨打119报警，同时向主管领导报告，公司人员立即组织企业义务消防队成员进行先期的抢救工作，消防人员进场后经过奋力扑救，至4时左右火势得到控制，至16时40分左右，火被扑灭，大部分的厂房和设备被烧毁。
二、原因分析
1、事故的直接原因
造成此次事故的直接原因为离心机操作工田某安全意识不强，在未按操作规程的要求对离心机进行充氮保护的情况下，打开下料阀门开启俩你记，此时由于含哌嗪的甲苯溶液进入高速旋转的离心机，产生静电火花引爆了甲苯混合气体，致使离心机发生爆炸。
2、事故的间接原因
（1）改公司安全责任制落实不到位，安全制度虽齐全，但安全监管和教育培训不到位。
（2）该车间违反危化品管理有关规定，在车间里超量存放危化品，是导致事故扩大的原因。
（3）该车间离心设备安全防护设施存在缺陷。
三、事故防范和整改措施
1、该公司要举一反三，深刻吸取事故教训，进一步健全各项规章制度、安全操作规程，落实安全生产责任制。
2、加强职工的安全教育培训，提高职工的安全生产意识，落实各项安全措施，杜绝违章作业现象，防止类似事故的发生。
3、对离心设备进行排查，落实安全防护措施，消除人为操作失误可能造成的安全事故。
4、加强现场的管理，严格遵守危险化学品管理的有关规定，杜绝在生产车间违规超量存放危险化学品。
“10·18”氢气闪爆事故
2005年10月18日14时20分，某石油化工公司实业公司二氧化硫车间在检修中发生一起闪爆事故，造成1人重伤、1人轻伤，重伤者经抢救无效于11月3日0时18分死亡，直接经济损失9.8万元，间接经济损失30万元。
一、事故经过
该实业公司是隶属于锦州石油化工公司独立经营的综合性企业，位于锦州市古塔区重庆路2号，成立于1989年。系某石油化工公司所属集体所有制企业。经营范围包括：炼化检
维修、化工生产、机械加工、工程施工等。二氧化硫车间原来为某石油化工公司化工一厂闲置装置和设备，实业公司按照石油化工公司领导的要求盘活固定资产。二氧化硫装置生产能力为3000吨/年，采用硫磺纯氧燃烧、硫酸精制、全无油压缩液化工艺。
2005年10月11日，实业公司组织有关部门召开专题例会，针对二氧化硫车间近期生产不稳定、罐存已满等情况讨论确定5项整改措施，并决定在装置停产时进行部分检修。10月13日，二氧化硫车间将检修项目、检修用料单、施工图纸上报到实业公司生产科，第二天生产科将检修任务移交实业公司工程部，当日工程部将检修任务安排给实业公司综合施工队。
10月17日9时，二氧化硫车间操作员刘某、王某对2#硫酸干燥塔处理后，从塔内向酸池排出浓硫酸(98%)约5.5吨，13时30分向塔内注水清洗了3遍。
10月18日9时，综合施工队作业组刘某等4人(焊工2人、起重工1人、作业组长1人)到达施工作业现场，在车间技术、设备负责人蔺某、安全员刘某签发的用火票、用电票到位后用水焊将1#、2#酸塔封头螺栓切割掉(因酸腐蚀螺栓无法拆下)。13时30分对1#、2#酸塔封头管线进行吊装拆卸，14时20分水焊工杨某斜背向塔顶部，在距塔顶部南面约3米处，用水焊切割与2#酸塔顶相连的Ф80管线时，2#硫酸干燥塔发生闪爆，塔顶封头炸至地面，将站在酸塔顶旁边的临时工张某和附近作业距离塔顶3米处的临时工刘某灼伤(杨、刘、张三人均与塔顶部在同一层平台)。
实业公司当即将两人送往解放军第205医院住院治疗，并向公司安全环保技术监督部报告。经医院诊断，刘某左小臂轻微灼伤。张某被灼伤面积为30%，因植皮手术后病情恶化，导致肺部感染、肾功能衰竭，于11月3日0时18分，经抢救无效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
拆除2#硫酸干燥塔封头时，塔内浓硫酸经冲水稀释形成的稀硫酸与塔壁碳钢(钝化层至视镜部分)反应生成的H2，窜至正在切割的管线，遇明火回火发生闪爆。
(二)间接原因
1、作业组动火前没有对可燃气体进行取样分析。
2、二氧化硫车间、生产科、工程部和综合施工队管理人员、技术人员业务素质低，化工生产经验不足，只注意了防毒、防腐蚀，没有认识到浓硫酸稀释后与碳钢塔壁反应会生成爆炸性气体H2这一潜在的危险。
(三)管理原因
1、综合施工队作业组化工装置检修经验不足，没有识别工作过程中的风险点，也没有采取相应的保障措施，盲目动火施工，自我保护能力差。
2、二氧化硫车间日常安全管理不到位，风险辨识不充分，控制措施不落实，安全生产职责界定不清晰、管理控制不到位。
3、管理存在漏洞，对装置检修工作重视不够。机关科室相互联系沟通不够，造成指挥系统失调，检修现场无管理部门人员现场监督和指挥，在安全管理上漏管失控。
三、事故教训及防范措施
(一)事故教训
1、部分领导和员工的责任心较差。一些领导抓安全生产工作的责任心不强，没有把安全工作始终放在第一位，缺乏严、细、实的工作作风，基层领导不钻研业务，不了解安全生产动态，不研究事故发生规律，对待工作麻痹大意。同样，岗位操作人员也缺乏严细、认真的工作作风，凭经验和想当然操作，没有严格按照操作规程进行操作。
2、员工安全素质低，尤其是外雇临时工缺乏必要的安全生产知识和安全意识。由于施
工人员不足，加之近年来建设项目较多，外雇大量的临时工，这部分临时工大都没有经过系统的专业培训，还存在着安全培训教育走过场问题。另外基层员工培训内容过于程式化，没有贴近实际，培训方式单一，缺乏现场实际讲授，无法从根本上保证培训效果，必然为生产施工留下人为的事故隐患。
3、违章行为依然存在。此次事故也是由于违章造成的，这说明在日常的生产和施工作业中，习惯性违章还大量存在。基层单位对开展反违章活动的重视不够，对生产和施工作业现场的违章行为司空见惯，没有从深层次上采取必要措施，查处三违和惩戒违章行为方面力度不够。
4、风险识别及事故预想能力不强。事前没有进行风险识别和危险因素控制削减是事故发生的主要原因之一。基层单位在进行生产安排和施工作业时，没有结合生产实际进行必要的风险评价和事故预想。一是对这方面的工作重视不够，二是部分管理人员风险识别能力不强，业务素质和技术水平有差距。
5、应急预案和应急体系不完善。目前，基层单位虽然按照要求编制了应急预案，成立了应急救援体系，但应急预案没有覆盖生产经营和施工作业的全过程，另外，应急预案缺乏演练，实用性不强。
(二)防范措施
1、提高思想认识，增强做好安全工作的责任心。认真吸取事故教训，举一反三，认真查找生产中存在的问题并加以整改。首先要从思想认识入手，领导干部必须认识到抓好安全工作的重要性，增强工作责任心，处理好安全与生产、工程施工的关系，把安全工作放在各项工作的重中之重，集中精力，强化安全管理与监督，狠抓落实，确保安全生产各项措施落实到位。
2、加强培训工作，提高员工安全素质和岗位操作的胜任力。加大管理人员和现场操作人员胜任岗位操作的能力培训，特别是加强外雇临时工的岗位技能培训和安全基础知识的教育，切实把提高员工的岗位技能和安全素质当作一件大事来抓。公司利用安全教育基地举办中层干部学习班，对基层单位的领导和安全管理人员进行安全知识的培训。基层单位也根据生产实际，有针对性开展员工岗位操作技能培训和安全知识教育，并对员工岗位胜任能力进行考核，考核不合格的坚决让其下岗接受再培训，什么时候考核合格再允许重新上岗。
3、进一步落实生产和施工单位的安全生产责任制。明确生产、施工工作中各级部门、各单位的安全职责，做到分工明确，加强现场监督检查，积极协调可能出现的问题。生产装置维检修，认真确定重点区域、重要设备，严格制定检修方案，实行安全措施确认制。主管科室要向施工单位技术交底，施工单位要组织作业人员培训，使之熟悉检修方案所要求的安全、技术、质量要求，并严格按照规定要求进行施工检修作业。
4、加强风险控制和事故预想，控制作业过程的不安全因素。生产施工作业过程中，组织技术、设备、安全等相关工作人员对施工检修中存在的风险认真识别，对危害因素进行控制和削减，保证安全生产。各基层单位制定科学合理的操作方案，抓好生产施工作业现场“人、物、环境”三要素管理，控制不安全因素，尤其是人的不安全行为，提高员工对生产过程、关键工序和重要施工环节的控制力，确保各项活动的安全。
5、加大干部业绩考核中安全的比重。加强机关专业管理人员责任意识的检查和教育，加强业务培训和职业道德教育，进一步提高管理人员的业务素质，完善和加大机关干部的考核力度，努力实现安全生产。
某公司炼铁厂2007年“2.28”煤气中毒事故
1、事故简要经过
2007年2月28日零点班起，三座高炉生产顺行，2：00左右生产处总调度室通知3#高炉值班作业长刘某，外网煤气压力高，要求打开调压阀组后煤气放散阀。3#高炉值班作业长通知热风工张某调节煤气放散阀开度，张某将放散阀打开30%左右。5：00，能源中心煤气柜操作工李某发现煤气外网压力已上升到28KPa，于是将炼钢风机房后面放散阀打开，随后向值班调度长纪某汇报，纪某要求如管网压力再升立即报告总调室。6：00，煤气操作工李某再次通知总调室，外网煤气压力已升至35KPa，纪某接电话后，通知炼铁3#高炉热风工张某继续增加放散阀开度，但张某却因忘记而未执行总调度室指令。6：35分左右，烧结厂竖炉作业区作业长梁某在科技楼二层值夜班起床后，感觉空气有异味，怀疑楼内有煤气，立即下楼进行确认，发现科技楼西南3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板爆裂，煤气泄露，于6：40分左右通知烧结值班调度吴某。吴某立即通知烧结、竖炉主控室检查是否煤气超标，同时通知炼铁值班调度刘某检查高炉是否有煤气泄露。6：50分左右，炼铁值班调度刘某给吴某回电话：经热风工检查未发现煤气泄露，并说已让维修工继续检查。7：05分左右，炼铁厂取样工潘某到科技楼三层送焦碳样，发现化验员郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即给总调度室打电话报告情况，请求立即救人。7：08分，总调度室值班调度长纪某接到炼铁化验室电话后意识到是煤气中毒，立即通知煤气防护站煤气防护员、保卫处值班经警到现场救护并通知高炉紧急切气，随后赶赴事故现场组织救援。煤气防护站煤气防护员刘某、朱某接电话后立即携带抢救工具赶赴事故现场，到科技楼门口时看到在门口通风处躺着3个人，马上采取抢救，然后配合其他救援人员逐楼层进行搜救，在四层卫生间门口发现炼铁厂副厂长孙某因煤气中毒晕倒，随即抬下楼进行抢救，并由总调度室安排车辆将孙某和其他中毒人员一起送往华峰医院抢救，孙某经抢救无效死亡，其余中毒人员已经治疗出院。 2、事故原因分析
直接原因
(1)、3#高炉外网煤气管道防爆阀设计防爆膜厚度为1.0mm，承压100Kpa，在使用过程中防爆膜边缘出现了明显点蚀，未及时更换，致使防爆阀防爆膜承压能力不够，在较低压力下爆裂，煤气泄露。是造成此次事故的主要原因。
(2)、炼铁厂热风工张某未执行总调度室要求增加调压阀组后煤气放散开度的总调指令，没有继续调节煤气放散开度，增加了管道压力的积聚升高速度，是造成事故的次要原因。 间接原因
(1)、总调度室烧结值班调度吴某在接到3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板已爆裂，煤气泄露的报告后，只通知炼铁值班调度刘某对3号高炉是否有煤气泄露进行检查，却没有按公司有关安全预案规定及时向公司总调度室值班调度长汇报，也没有准确通知相关部门对防爆板进行修复并采取防护措施，致使煤气继续泄露达20余分钟，是造成此次事故损失扩大的主要原因。
(2)、能源中心在轧钢加热炉调节煤气用量致使煤气外网压力升高到30Kpa以上达25分钟，煤气放散调节作用不明显，而后压力突然下降到10Kpa以下达20分钟的长时间内，未履行外网巡查职责及时安排煤气防护人员对管网进行巡查，煤气泄露点发现不及时，致使煤气长时间外泄，是造成此次事故损失扩大的另一原因。
3、事故教训与启示(或预防措施)
(1)、设备处牵头组织有关部门和专业技术人员，对厂内特种设备、压力管网、危险源点进行全面检查，尤其对3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆膜的检查和更换时间进行明确规定，对存在隐患制定整改方案和措施，明确整改期限和责任人。
(2)、强化执行“紧急事故应急救援预案”力度，组织进行全员异常事故处理快速反应培训和演练，提高员工安全防范意识和异常事故处理反应能力，有效预防和降低事故伤害程度。
(3)、加强煤气防护站建设，完善煤气管网巡检报告制度，对防护人员进行业务素质培训，提高应急事故处理和防护救援能力。
(4)、制定公司专职安全人员及全员安全培训计划，提高安全员的专业素质，提高安全员对生产过程中的不安全因素的预知、预防、预控能力及职工安全防范意识。组织公司全体员工对有害气体常识、危害、性能、处理、防护、救护进行培训，使公司全员对有害气体相关知识进行全面了解和掌握。
省安监局关于长阳清江化工有限责任公司
“6·23”闪爆事故情况的通报
鄂安监发〔2012〕116 号
各市、州、直管市、林区安监局，省安监局直管企业：
2012年6月23日，位于长阳县境内的长阳清江化工有限责任公司压缩车间突然发生闪爆起火，致现场5人烧伤，1人摔伤。伤者紧急送医院后，有2人经抢救无效先后死亡。
为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品安全生产工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现将有关情况通报如下：
一、事故企业基本情况
长阳清江化工有限责任公司的前身是长阳县化肥厂，公司1978年建厂,1980年投产。现有职工293人。公司具备4.5万吨/年合成氨、20万吨/年碳酸氢氨生产能力，资产总额1.8亿元，2011年实现销售收入1.4亿元。2006年3月取得危险化学品安全生产许可证。
二、事故简要经过
2012年6月23日公司对2#H型压缩机进行计划检修，处理五段油分出口至五出总管法兰位置漏点，下午15时左右2#H型压缩机停机，各段压力泄尽后，合成片区维修工（3人）按照检修方案对漏点部位进行拆检，发现密封面无损伤、透镜垫损坏，经过片区设备主管确认后决定对透镜垫进行更换，15时20分左右透镜垫更换结束，试压到12.2 MPa（与五出总管压力持平），经检查确认无漏点后维修工开始清理现场，15时30分左右发生闪爆起火，致现场5人烧伤，1人摔伤。
三、事故原因初步分析
根据现场散落的管件及变形情况初步分析：维修工用DN40PN32，∮68×13×12的透镜垫代替DN40PN22，∮57×9×10的透镜垫，由于PN32的透镜垫要比PN22的透镜垫厚2mm，因密封面不匹配，造成法兰预紧过度，承受较大的残余应力，可能造成部分丝扣拔牙，使得2#H型压缩机开车后五段油分2#法兰处脱扣（完全拔牙），发生氢氮气泄漏并闪爆燃烧。 该事故暴露出长阳清江化工有限责任公司存在本质安全水平不高；检维修制度执行不严格，违规使用替代物；安全管理不到位等诸多问题。
四、认真吸取事故教训，切实加强危化品安全生产工作
（一）进一步加强隐患排查治理工作。各级安监部门和危险化学品从业单位要认真按照《省安监局关于组织开展涉及爆炸性危化品企业专项安全检查情况的通报》（鄂安监发〔2012〕109号）的要求，认真开展隐患排查治理工作。危险化学品从业单位必须针对本企业易燃、易爆、有毒、有害危险化学品的特性，对作业场所进行全面排查，不留死角，发现安全隐患和问题，及时整改。对可能导致发生较大以上事故的重大隐患，必须采取切实有效措施，明确整改责任人，落实整改期限和整改资金，及时整改到位。
篇二：安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析
通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。
案例一x分厂高空坠落事故
一.事故概述
201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。
二.事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。
（二）、事故发生的间接原因
1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案；
2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位；
3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质
这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。
三. 事故防范和整改措施
（1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科；
（2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。
（3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。
（4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
单项选择题
1、 该起事故的性质是（C）
A.意外事故B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
案例二 电石渣污染路面事故
一.事故概述
201x年x月xx日早上，运输车辆豫U53xxx因所装电石渣含水量较大，造成厂外临时停车地点滴落大量糊状电石渣。供应科科长郭某某、祖某某上班发现此问题后督促供货商立即采取措施进行处理。供货商与运输车辆司机在未采取任何措施情况下穿行厂区道路直至卸车位置，致使大量糊状电石渣从车箱板处滴落造成xx公司厂区道路污染。
二.事故发生的原因和性质
（一）事故原因
1、供货单位在供应科相关人员指出存在问题后，仍未采取措施穿行厂区道路是造成这次事故的直接原因；
2、供应科对供货单位已发生大量糊状电石渣滴落的情况虽进行了口头劝阻但采取措施不力是造成这次事故的间接原因。
（二）事故性质
这次事故是一起因采取防护措施不到位引起的环境污染事故。
三. 事故防范和整改措施
1、供应科要加强供货单位管理，要求供货单位严格按照相关要求，采取有效措施，防止电石渣撒落造成路面污染；
2、供应科、保卫科要加强对电石渣运输车辆和厂区道路日常巡查，以及时处理相关问题；
3、汛期降雨较多，电石渣供货单位及运输车辆要做好防雨措施，防止因下雨造成电石渣撒落污染环境。
思考题
1.如果由你来担任该事故的调查人员，请说说你开展工作的流程。
（1）成立事故调查组
（2）事故现场处理
（3）物证搜集
（4）事故事实材料的收集
（5）证人材料收集
（6）现场摄影
（7）事故图绘制
（8）事故原因分析
（9）编写事故调查报告
案例三 物体打击事故
一.事故概述
201x年x月x日17时左右，xx分厂安排维修工朱某某、王某某、刘某某维修石灰上料铲车铲斗。在焊接翻斗连杆销孔固定板对焊过程中固定板意外脱落，刘某某躲避不及砸在其左脚上造成左脚骨折的安全事故。事故发生后，分厂立即组织人员将其送往医院救治。
二.事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
维修工刘某某安全意识不强，在作业过程中对存在的安全隐患认识不足，违章作业和未按要求穿戴劳保用品是造成这次事故的直接原因。
（二）、事故发生的间接原因
1、维修工在操作前，维修班长范某某对作业期间的安全隐患和危险源辨识不到位，作业人员之间未能实施有效沟通，是造成事故的另一原因。
2、分厂对职工进入受限空间作业时安全措施和劳保用品穿戴监管不到位，是造成事故的又一原因。
（三）、事故的性质
经事故调查认定，该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。
三. 事故防范和整改措施
（1）分厂立即组织召开安全专题会议通报事故案例和防范措施，要求在x月xx日前将活动开展情况以书面形式上报安环科。
（2）分厂督促维修班依据生产实际情况修订完善安全操作规程，做到防微杜渐警钟长鸣。
（3）分厂立即组织全体人员进行一次安全隐患自查自纠活动，并将隐患排查情况在x月xx日前以书面形式上报安环科。
问答题
篇三：十大事故案例
液氯包装车间案例学习
一、液氯钢瓶泄漏事故
1、事故经过：
2006年7月1日，充装工杨再忠在充装过程中，液氯钢瓶达到一定的充装量后，去关闭充装阀，打开抽空阀。再没有关闭钢瓶阀的情况下卸卡子，致使大量液氯从钢瓶泄漏（正确操作步骤：钢瓶充装到固定量后，先关闭充装阀，在关闭钢瓶上的角阀。然后开抽空阀门，把充装铜管内的液氯抽净后，关抽空卸卡子。）。
2、发生原因：
1）操作工精力不集中，粗心大意，工作责任心差。
2）加强对新入场员工培训学习，提高职工操作技能。
3）操作工未按操作规程严格操作。
3、救援中存在的不足：
1）职工遇事慌乱，不能在第一时间发现事故的真正原因。
2）新入厂职工不会或不全会使用劳保防护用品。
3）部分职工遇事慌乱，自救能力差。
4、从中吸取的教训：
1）职工的责任心问题，必须班前班后会经常强调。
2）事故演练不到位、不全面。
3）职工自救能力差
5、预防措施：
1）加强案例学习和事故演练。
2）严禁在充装过程中，操作工离岗现象。
3）班前班后会经常强调液氯充装的安全，让职工从心底重视安全。
二、汽化器氯气泄漏
1、事故经过：
2006年11月8号，在汽化器开车过程中，由于职工操作技能差，汽化器循环水在加热过程中升温过快（正确操作每小时升温5℃左右），水温与液氯温度偏差过大，导致汽化器内列管破裂，是氯气带入循环水系统造成氯气泄漏事故。
2、发生原因：
1）热水站循环水温度提升过快，氯气与循环水温差过大。
2）操作工对设备的操作规程及工艺要求不够了解。
3）干部责任心差，重要设备开停车没有在现场监督。
3、救援中存在的不足：
1）职工发现问题，预防问题，处理问题的能力差。出现事故后，没有第一时间发现泄漏源，防止事故扩大化。
2）请示汇报制度执行不到位，事故发生后，职工没有第一时间汇报车间主任而是自行处理事故。
3）新职工和部分老职工业务知识不全面，遇到事故手忙脚乱。
4、从中吸取的教训：
1）职工业务知识不全面，不扎实是本次事故的主要原因。
2）干部对职工的操作能力不够了解，没有在现场监督操作。
3）职工发现问题，预防问题，处理问题的能力差。
5、预防措施：
1） 汽化器开车时应缓慢提高循环水温度，每小时升温5℃左右。
2）加强职工业务知识学习，提高职工操作技能。
3）干部对职工的业务知识进行定期考核，做到心中有数。
4）重大设备开停机，干部必须在场监督。
三、液氯泵跳停事故
1、事故经过：
2007年3月2日，由于环氧一期氯气用量不稳、波动较大导致屏蔽泵的出口压力不稳定（液氯泵正常出口压力控制在1.1--1.3MPa左右），现场操作工没有时间发现问题，导致液氯泵因压力波动大跳停。
2、发生原因：
1）当班操作工工作不认真，巡检不到位，没有及时发现问题。
2）操作工未能及时调节液氯泵出口压力。
3）职工判断问题，预防问题的能力太差。
4)各工段之间协调不到位，环氧用氯不稳，汽化器工段没有及时通知液氯储槽工段。
3、救援中存在的不足：
1）操作工业务不熟悉，液氯泵跳停后没有及时发现。
2）操作工紧张，用时20分钟才开启备用泵（该名操作工正常开泵时间10分钟左右）。
4、从中吸取的教训：
1）职工责任心差，业务知识不熟悉。
2）职工心理素质差，遇到事故慌乱。
3）各工段之间平衡协调不到位。
5、预防措施
1）加强职工业务知识学习，定期进行考核。
2）加强设备操作的事故演练和案例学习，提高职工判断问题，预防问题的能力。
3）定期进行专门的事故演练，让职工养成习惯动作。最短的时间内开启备用设备。
4）对发生过的事故案例，干部要带领职工认真学习，仔细分析发生的原因。
5）干部带领职工进行危机思考，如果我所在的岗位发生事故，我应该怎么办才能更好的处理事故？
四、氯气管线垫片破裂引起的泄漏事故：
1、事故经过：
2008年6月4日9点，20万吨液氯工段液氯泵的出口管线上,直径50的仪表管线加盲板处的垫片损坏，造成大量氯气泄漏。
2、发生原因：
1）氯气管线未按正确要求使用垫片。
2）安装队存在应付心理，责任心差。
3）在安装完毕后，现场人员粗心大意未能对设备管线进行认真检查和打压试验，就投入使用。
4）干部责任心差，考虑事情不全面，没有想到危险因素。
3、救援中存在的不足：
1）劳保用品配备不到位，不全面。
2）没有相应的应急救援预案。
3）救援人员没有经过严格的专业培训。
4、从中吸取的教训：
1）干部、职工麻痹大意，对安装队过于放心。
2）未按开机操作规程认真操作（正确的操作为：开机前必须进行认真检查，用氮气打压试漏，水运转正常后才可以带物料开车运行）。
3）安装队人员责任心差，没有危机意识。
5、预防措施：
1）设备安装过程中必须根据管线的介质、温度、压力正确使用垫片。
2）对安装完毕后的设备，开车前应认真检查和打压试验合格后方可投入使用。
3）设备正常运行中，必须加强氨试巡检力度。
4）认真学习案例，总结经验教训，杜绝类似事故再次发生。
五、碱液烧伤事故
1、事故经过：
2007年4月28日，国金一期氯碱厂，蒸发工段在检修Ⅱ效强制循环泵时，负责放效体内碱液的甲班在未放净、置换不合格的情况下交班，且未在交接班记录中记录，乙班未再次确认的情况下，通知检修人员可以检修，在拆卸设备时，出现碱液喷出烫伤事故。 2：发生原因：
1） 两班职工未严格交接班，粗心大意，安全意识淡薄。
2） 设备在检修前未做确认检查。
3） 检修设备时，检修工劳保用品不到位。
4） 没有监护人。
3、救援中存在的不足：
1）没有相应的检修计划，出现事故后反应不及时。
2）维修人员自我救助能力差。
4、从中吸取的教训：
1）检修设备时，必须有详细的检修计划，根据计划进行风险分析和预防措施。
2）干部必须加强危机意识，安排任何事情都要想周到想全面。
5、预防措施：
1）严格执行交接班制度，对上班设备运行情况要详细了解。
2）检修强制循环泵时司泵工应洗消泵内的碱液，将其打入保温缸。
3）设备清洗置换、合格方能检修。
4）检修前要制定详细的检修计划。
六、汽化器压力突然波动下降。
1、事故经过：
2009年3月16日22时，5#汽化器压力突然降低且波动较大，汽化器操作工在未认真