篇一：等级医院评审制度汇编下册(1)
医
疗
管
理
第七章 病案管理
病案统计工作制度
第一章 总 则
第一条 为了加强我院病案统计工作的组织管理，保障病案统计现代信息建设的顺利进行，提高病案统计基础数据上报的准确性和及时性，满足我院多层次决策和管理的需要，根据《中华人民共和国统计法》、《中国卫生统计调查制度》、《中华人民共和国统计法实施细则》以及国务院卫生部和中医药管理局颁布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本工作制度。
第二章 病案统计人员的权力和义务
第二条 病案统计人员必须具备统计人员上岗资格，做到分工明确，权责清晰。
第三条 我院统计工作必须严格遵守《中华人民共和国统计法》及相关法律法规。统计人员依法享有统计调查权、统计报告权和统计监督权，医院各级部门不得以任何形式阻碍以上权力的行使。
第三章 病案统计科的职责
第四条 病案统计人员应该按照《中华人民共和国统计法》和《中国卫生统计调查制度》，使用国家统一制定的统计标准，即统一的指标涵义、计算方法、分类目录，以保障统计调查结果的标准化。
第五条 病案统计科应当将调查取得的统计资料加以整理、分析，定期向上级主管统计机构和医院有关部门上报。上报资料应当真实可信、及时有效。
第六条 临床、科研、教学提供统计资料应当由病案统计科依法统一提供，并以病案统计科综合统计的数据为准。病案统计科负责管理、指导和协调各调查单位的统计工作，对统计报表中的项目和数字认真检查核对，定期组织、督促、检查统计、病案、编码、录入人员的各项工作，充分发挥统计信息、咨询、监督功能，保证统计数据的全面性、系统性、准确性和安全性，以及医院的统计工作的连续性、完整性和严肃性。
第七条 上报上级卫生行政部门和对外公布的统计数据需由病案统计科统一提供，并经院级相关负责人审定。“月报”于次月6日前提交；“半年报”于7
月15日前提交；“年报”于次年1月15日前提交，临时性统计数据在规定时间范围内完成。
第四章 病案统计的实施
第八条 病案统计必须建立原始记录表格、台账。各统计调查单位（科室）应当如实提供统计资料，所有原始资料应当专人负责、及时记录。
第九条 任何单位或个人不得虚报、瞒报、拒报、迟报或伪造、篡改统计资料。
第十条 医院的统计工作应严格按照统计工作程序进行。内部报表内容由医院领导小组根据医院的工作任务、业务发展和管理需要制定。增加或减少统计调查内容必须以医院的正式文件为准，任何单位或个人不得擅自删减或修改统计报表内容。
第十一条 医师应当于患者出院后七个工作日内将符合病历书写要求的出院病历集中，由病案统计科专人全部收集，并由病案统计科负责整理、装订、核对、编写ICD-10编码、首页录入、上架等工作。
第五章 病案的保存与管理
第十二条 病案应当保持整洁有序，避免丢失和损毁。住院病案原则上需永久保存。
第十三条 各部门必须严格执行病案院内交接制度。住院病案不得外借，因患者病情需要查阅病案时，应当由主治医师到病案室，由病案管理人员负责提供和归档。因科研、教学分析用需要查阅病案时，应事先与病案统计科联系，在规定时间内于病案室查阅，不得借出。非医教人员不得查阅病案。进修医师查阅病案时必须经病案统计科主任批准。出院患者需要查阅本人病案时，须提供本人身份证。如委托他人查阅时须提供委托人身份证，患者身份证以及患者委托书，按《医疗机构病历管理规定》查阅有关资料。
第六章 附则
第十四条 本工作制度自发布之日起施行。
统计工作制度
根据《中华人民共和国统计法》、《中华人民共和国统计法实施细则》和《中国卫生统计调查制度》，为了完善医院的统计工作制度。规范统计口径，保证统计资料的真实性、完整性、及时性，为上级卫生行政部门和院领导提供及时、准确的统计资料和分析，为医疗、教学、科研提供信息咨询服务，全院各科室、各部门、各级工作人员须认真执行本制度。
一、医院的统计工作应严格按照统计工作程序进行。医院的统计调查内容由医院党政领导根据医院的工作任务、业务发展和管理需要制定，增加或减统计调查内容需有医院的正式文件，任何人不得擅自删减或(原文来自：wWw.xiaOcAofANweN.coM 小 草 范 文 网:医院等级评审必备资料之医务处工作制度汇编一(最新版))修改统计报表内容。
二、病案统计科属于医院的法定统计机构，必须严格执行上级卫生行政部门指定的卫生统计规章和卫生统计报表制度，认真履行统计工作职责和依法行使统计工作职权，认真完成统计调差、统计分析、统计信息咨询和统计监督任务；依法统一提供医院卫生统计资料，管理和协调其他科室（部门）的统计工作。
三、各有关科室必须按质按时完成上级卫生行政部门和院领导布置的统计工作任务，认真搜集、整理、填报上级卫生行政部门颁发的各种统计调查表，不得拒报、迟报、虚报和瞒报。
四、医院的统计工作和统计资料必须保证连续性、完整性和严肃性。对原始统计资料进行认真整理和汇总，根据需要建立台账，对统计报表中的项目和数字认真检查核对，确保统计数据的准确性。
五、统计人员必须具备统计人员上岗资料，并且努力学习专业技术，熟练掌握统计技巧，不断提高统计工作质量。
六、各临床、医技科室必须按时填报医院布置的各种工作量报表、统计调查表以及住院病人的出院卡片等，保证各种工作报表以及内容真实、时间准确。《门诊工作日报表》和《病房工作日报表》须每天填报，《住院病人出院卡片》须于病人出院24小时内填报。不允许缺项、迟报、错报，更不得拒报、虚报、瞒报。
七、各科室应认真如实填写《住院病人出院卡片》和《病案首页》的所有项目。病案首页和住院病人出院卡片的内容必须一致，出院诊断应尽量符合国际疾病分类的原则。第一诊断的选择原则为：多脏器同时受损的选择其中最严重的脏器；患有多种疾病的选择其中对生命威胁最大的疾病；同时具有多种疾病的选择
其中最严重的症状；同时患有多系统疾病的选择与收治科室业务关系密切的疾病；手术病人有病理报告的以病理诊断为准，无病理报告的以手术诊断为准，手术名称则按手术大小或难易程度依次填写在“手术操作名称”栏目中；死亡病人以死亡原因为准。第二、第三诊断均按此原则类推。
八、住院病人的手术操作名称按手术大小或难易程度依次填写在《住院病人出院卡片》上。
九、病人已办理住院手续，但未满24小时即离院且无住院病历的不应列为住院病人，应由结算科在计算机系统中做出处理。
十、为了确保统计数据的完整性和准确性，完善医院的统计信息系统，各有关科室应在HIS系统中及时、认真、准确地录入病人的各种基本信息。病人出院时各有关科室应立即结账。
1)属于计算机处录入的项目是：医疗付款方式、病案号、科别、姓名、性别、出生日期（年、月、日）、婚姻状况（已婚、未婚、丧偶）、出生地、民族、国籍、身份证号码、职业、单位（名称、地址：省、地、市、县、街道等、联系电话、邮政编码）、家庭地址（省、地、市、县、街道等）、联系电话、邮政编码、入院日期、病情（急、危重）、门诊诊断、转科科别、出院日期等基本信息。
2)属于病案统计科录入的项目是：出院诊断疾病名称、手术操作名称、抢救次数、诊断符合情况、合并症、院内感染、病理诊断、损伤中毒原因、药物过敏，治疗效果（医嘱离院、医嘱转院、非医嘱离院、其他、死亡）等医疗信息。
3)临床、医技科室录入与本科业务工作相关的内容。
十一、需上报上级卫生行政部门和对外公布的数据同意由病案统计科提供，经院办和院领导审定方可报出。
十二、统计系统属于医院信息系统的一部分，需与医院的信息系统相连接，并在计算机中心的指导和协助下不断完善。
病案管理制度
根据国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》和卫生部颁布实施的《医疗机构病历管理规定》有关条文，为了规范我院的病历管理，特制定本规定。
<一>总则：
篇二：等级医院评审制度汇编上册
应
急
预
案
突发事件与灾害事故应急预案
第一章 总 则
第一条 为有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，保障医务工作者、患者及公众身体健康与生命安全，维护正常医疗秩序和社会稳定，结合医院工作特点和实际，修订本预案。
第二条 本预案所指突发事件，是指突然发生的、造成或者可能造成患者、医务工作者和社会公众健康、生命安全以及公共财产、医疗秩序严重损害的事件。
（一）火灾；
（二）盗窃；
（三）水灾、雷击事件；
（四）供水、电、暖故障；
（五）电梯故障；
（六）供氧等特种设备事故；
（七）危及医院安全和正常医疗秩序事件；
（八）毒麻药品、放射源被盗；
（九）突发公共卫生事件、特殊、重大疾病或中毒救治；
（十）突发传染病或爆发；
（十一）医院感染爆发；
（十二）药品引起群体性反应或死亡；
（十三）食品卫生安全事件；
（十四）网络故障及安全事件；
（十五）突发学生安全事件。
第三条 突发事件应急处理工作，应遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一指挥、分级负责、反应及时、措施果断、人人参与、加强合作的原则。
第二章 组织机构及职责
第四条 医院设立突发事件应急工作领导小组。
组 长：马林昆
副组长：张爱云
成 员：闫 东 张 捷 李炯明 舒 钧 陆 信 邓丹琪 王家平
主要职责和任务：院长是医院应急管理的第一责任人，负责研究决策医院突发事件应急处置的重大问题，组织指挥突发事件的应急处置工作。
领导小组下设应急办公室，办公室设在院务部。
办公室主任：舒 钧（兼）
办公室成员：各职能部门（科室）主任、副主任
主要职责和任务：办公室负责医院日常应急管理工作，制定完善应急工作预案，协调各应急工作小组及各部门的应急工作，汇集上报应急工作的有关信息资料。各职能部门（科室）按照工作职责和应急工作预案承担相应的职责和任务，组织实施应急处置的各项工作。
第五条 应急办公室下设7个工作组
（一）消防、安全保卫工作组
组 长：张 捷
副组长：蔡宗铭
成 员：保卫部、消防安全办公室、保安队全体队员、各科室义务消防员
主要职责和工作任务：负责全院消防、安全保卫工作，制定医院消防、安全保卫应急预案，与公安机关保持密切联系，维护医院内部治安秩序，组织消防、安全保卫学习培训和演练。
（二）后勤保障工作组
组 长：张 捷
副组长：李承安 李永义
成 员：后勤保障部、后勤服务部全体成员
主要职责和工作任务：负责全院后勤保障和服务工作，制定后勤保障、服务应急预案，制定并实施安全供水、供电、供暖、供氧、食品卫生安全制度和操作规程，组织从业人员进行岗位技能和有关法律法规的培训学习，组织突发事件后勤保障的演练。
（三）特种设备工作组
组 长：闫 东
副组长：袁曙光 袁卫红 章树乔 李 璋
成 员：高压氧治疗科、放射科、核医学科、放射治疗科全体成员
主要职责和工作任务：负责特种设备的安全运行，制定特种设备应急预案，严格执行特种设备管理制度和工作流程，落实安全防范措施，对可能发生的意外要有应急措施并组织演练。
（四）医疗救护工作组
组 长：李炯明
副组长：赵亚南 杨明莹 程 曦 陈嘉勇 焦 健
成 员：医务部、护理部、医院感染管理科、急诊、门诊部全体成员
主要职责和工作任务：负责医院医疗救护、感染管理工作，制定医院应对突发公共卫生事件、灾害事故医疗救护应急预案，组织实施特殊、重大、急危重症病人、传染病疫情或爆发、突发公共卫生事件的抢救、医院感染控制和爆发的调查与处理，组织突发事件、灾害事故、感染防控的演练。
（五）毒麻药品管理工作组
组 长：李炯明
副组长：邹 顺
成 员：药剂科全体成员、各科室护士长
主要职责和工作任务：负责毒麻药品的安全使用和监督管理工作，制定毒麻药品管理安全应急预案，落实毒麻药品、第一类精神药品的采购、储存、调配管理制度和使用制度，落实药品被盗和药品引起的群体性反应或死亡事件的调查与处理。
（六）信息网络安全管理工作组
组 长：舒 钧
副组长：张自云
成 员：信息部全体成员
主要职责和工作任务：负责医院信息网络系统的建设、管理、安全运行与维护工作，制定信息网络安全应急预案，加强重点部门、要害部位管理和维护技术人员培训，及时发现排除各种网络安全隐患，组织信息网络安全演练。
（七）学生安全管理工作组
组 长：陆 信
副组长：王家平 张 韬
成 员：学生党总支、学生工作办公室全体成员
主要职责和任务：按照学校学生工作的要求，制定学生工作应急预案，落实突
发事件学生安全防范措施，加强学生的管理政治思想教育，组织消防安全、逃生等培训和演练。
第三章 突发事件的报告
第六条 全院职工是发现突发事件的第一报告人，应立即向科主任、护士长、医院总值班、保卫部如实报告。
第七条 报告内容应包括：事件发生的时间、地点、原由、性质、危害程度、人员伤亡、财产损失、发生或可能造成的危害、拟采取的措施等情况。
第八条 科主任、护士长、医院总值班是报告突发事件的第一责任人，应及时了解突发事件的详细情况，以电话和书面形式报告向业务主管职能部门、应急领导小组办公室和值班院领导报告。
第九条 应急领导小组办公室、值班院领导分别向院长报告。
第十条 各职能部门、应急工作组应对突发事件进行初步分析与判断，初步确定事件的性质和类型，并将突发事件发生和处置情况，工作进展、危害与影响、评估分析报告以书面形式上报医院应急领导小组办公室。
第十一条 医院应急领导小组办公室负责汇集整理突发应急事件的各方信息资料和医院应急领导小组研究应对处置突发事件的决策意见，经院长批准，分别报送上级主管部门。
第十二条 报告电话
医院总值班室：0871-65351215（外线） 2312（内线）
医院急领导小组办公室（院务部）：0871-65351214（外线） 2521（内线） 领导小组成员：马林昆 13888510368
张爱云 13888197788
闫 东 13608860035
张 捷 13808710333
李炯明 13708416552
舒 钧 13888080989
陆 信 13888925258
邓丹琪 13888139863
王家平 13888177946
应急办公室：0871-65351214（外线） 2521（内线）
篇三：医院制度汇编 等级复查资料 精品 直接打印版
医务部分
1． 医疗技术准入制度.........................................5
2． 医疗新技术管理制.........................................8
3． 医疗技术风险管理和风险预警制度...........................10
4． 手术分级管理制度.........................................12
5． 手术医师准入制度.........................................15
6． 术前讨论制度.............................................16
7． 手术风险评估制度.........................................19
8． 手术部位标记制度.........................................20
9． 手术安全核查制度.........................................24
10．急诊手术管理制度.........................................26
11．围手术期管理制度.........................................28
12．非计划再次手术监控管理制度...............................32
13．手术（有创操作）分级审批制度.............................34
14．医疗质量管理和持续改进方案...............................37
15．医疗质量管理与考核细则...................................42
16．医疗质量控制有关规定.....................................53
17． 病历质量管理暂行规定.........................55
18．病历书写基本规范.........................................60
19．处方书写的若干规定.......................................72
20．临床 “危急值”报告制度..................................74
21．临床用血申请、会诊与审核制度.............................78
22．重大医疗过失行为和医疗事故争议事件上报制度...............81
23．医疗差错及事故报告制度...................................83
24．医疗事故与投诉制度和流程.................................84
25．投诉处理工作制度.........................................88
26．不良事件无责报告制度.....................................90
27．医疗不良事件非惩罚性报告制度.............................94
28．主动上报不良事件的奖罚办法...............................100
29．医疗安全登记制度.........................................101
30．医疗风险防范和控制管理办法...............................102
31．医疗安全预警制度（试行）.................................108
32．鼓励患者参与医疗安全活动制度.............................114
33．医患沟通制度.............................................115
34．传染病疫情管理若干规定...................................120
35．外请、外出会诊实施细则...................................123
36．院内会诊实施细则.........................................127
37．全院性会诊实施细则.......................................131
38．临床病例讨论制度.........................................133
39．对外院医学检查、检验结果认可的实施办法...................136
40．维护和尊重患者权益的制度.................................139
41．各类知情告知签字制度.....................................143
42．腕带管理制度.............................................145
43．患者身份识别制度.........................................147
44．门诊医师岗位责任制.......................................150
45．首问（诊）负责制.........................................153
46．门诊预约管理制度.........................................155
47．门诊预约挂号工作流程.....................................156
48．门诊诊疗管理制度.........................................157
49．退号管理办法.............................................162
50．门诊会诊制度.............................................163
51．门诊医师出诊管理办法.....................................166
52．专家门诊准入退出制度.....................................167
53．专家门诊停复诊管理规定...................................169
54．离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度.....................170
55．门急诊病历书写的有关规定.................................171
56．门急诊诊疗规范...........................................172
57．急诊分诊制度.............................................175
58．绿色通道制度.............................................176
59．急诊特发事件处理制度.....................................178
60．急诊抢救制度.............................................179
61．急诊会诊制度.............................................180
62．急诊、急救转接服务制度...................................181
63．急诊病人优先服务制度.....................................182
64．急诊留观制度.............................................183
65．危重病人抢救制度.........................................184
66．危重病人转运程序.........................................185
67．转科、转院制度...........................................187
68．双向转诊预约诊疗管理办法.................................189
69．医嘱制度 ................................................190
70．查对制度 ................................................191
71．口头医嘱管理制度.........................................194
72．科主任负责制.............................................195
73．医师值班、交接班制度.....................................196
74．三级查房制度.............................................197
75．出院病人随访制度.........................................200
76．门急诊医生传染病疫情报告制度.............................201
77．医疗证明管理制度.........................................202
78．处方管理制度.............................................207
79．处方评价制度和定期通报制度...............................208
80．麻、精、毒、放射性药品三级管理制度.......................210
81．特殊药品管理制度.........................................212
82．药品及医疗器械不良反应（事件）报告和监测管理办法.........214
83．高浓度电解质注射液管理操作规程...........................217
84．高危药品管理操作规程.....................................218
85．药品使用监控管理制度.....................................219
86．药品质量跟踪与反馈制度...................................220
87．退药制度.................................................222
88．各临床科室麻醉药品、精神药品的使用管理要求制度...........223
89．临床用药安全性监测制度...................................225
90．临床药师工作考核.........................................228
91．病案借阅复印制度.........................................230
92．病案室安全防护制度.......................................231
93．统计工作制度.............................................232
94．统计员职责...............................................233
科教部分
95．科研申报、立项、奖励管理试行规定.........................234
96．科研经费管理办法.........................................237
97．科研立项实施办法.........................................239
98．新技术新项目应用成果奖评定实施办法.......................241
99．重点学科建设管理办法.....................................243 100．关于修订继续医学教育若干规定的通知......................247 101．业务学习制度............................................251 102．高级职称继续教育计划....................................252 103．中级职称继续教育计划....................................253 104．初级职称继续教育计划....................................254 105．职工上岗前培训制度......................................255 106．三基考核规定............................................256
107．医疗医技人员“三基三严”培训制度.......................257 108．教学工作制度...........................................260 109．教学工作职责...........................................261 110．带教教师工作职责.......................................262 111．实习生守则.............................................263 112．实习生请假制度.........................................264 113．临床教学规划...........................................265 114．关于大学生毕业轮转及定科的暂行规定.....................267 115．实习生、进修生及轮转生管理流程.........................268 116．临床各专科住院医师规范化培训轮转方案...................270 117． 中西医结合专业轮转大纲.....................271
118．住院医师规范化培训与考核制度...........................282 119． 中医住院医师规范化培训情况说明.............284
120．接受进修及进修医师工作制度.............................289 121．进修实习生管理制度.....................................290 122．进修带教老师工作职责...................................291 123．内科进修医师培养计划...................................292 124．内科进修医师培养计划...................................293 125．选送赴上级医院进修审批制度.............................294 126．进修人员报到、离院通知.................................295
医疗技术准入制度
一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。
二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
三、新医疗技术分为以下三类：
（1）一类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
（2）二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
（3）三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
五、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3~5人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。
（1）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
（2）申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：