篇一：典型人身保险案例解析
人身险理赔的案例
人身保险是以人的生命和身体为保险标的的保险，人的生命有两种状态——生存或死亡，人的身体也有两种状态——健康不健康，以生存和死亡为保险责任的保险我们称之为人寿保险，以医疗费用和残疾为保险责任的保险我们称之为健康保险，以意外伤害导致的死亡和残疾为保险责任的保险我们称之为意外伤害保险，这三大类保险构成了人身保险的全部内容，它们又细化为诸多的具体险种，五花八门，无所不包，覆盖了人们生活的各个方面。
这些年来，人身保险在我国超常发展，发展速度远远的超过了财产保险，发展规模也远远超过了财产保险，而且发展势头强劲，发展潜力巨大，因为人身保险千家万户都需要。似乎也应了大数法则，发展快，业务量大，问题也多。在人身保险经营实务中，经常发生一些问题，有发生在核保环节的，有发生在保险合同履行过程中的，有发生在理赔环节的，有发生在投保人身上的，有发生在保险人身上的，有源于保险条款解释不清的，有于源于客户对保险条款误解的，有源于保险代理人故意欺诈客户的，有源于客户故意欺诈保险公司的。及时的发现这些问题，正确的解决这些纠纷，是保险公司的工作人员应具备的能力；如何面对这些问题，如何最大限度的维护自己的合法权益，则是投保人或被保险人应该掌握的本领。本章所提供的几个案例，试图帮助读者增强这方面的能力与本领。
案例一合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任
一、案例
2003年6月12日，投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险，保额10万元，年缴保费8 400元，缴费期间20年；附加住院医疗保险2万，受益人为其妻子和儿子。健康告知部分均作否认回答，告知既往身体健康。被保险
人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康”。保险公司遂以标准体承保，合同生效时间为2003年6月20日。
2004年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故申请保险金。
接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点：（1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗？（2）肝硬化是肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。它的形成需要较长时间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。
针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住地了解，到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于2003年5月向公安部门申请姓名变更，更改为现用名。至此案情发生重大转折，以此为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相同，由此可以证明病例既为被保险人的。根据病例显示被保险人几年前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健康体。
据此，并依据《保险法》第17条第2款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于2004年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。
受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金。
庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没有向
他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在签名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术”等问题住过医院。因此她认为：“保险公司在与投保人签订终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。况且保险公司采用的是格式条款，根据《合同法》第39条及《保险法》第17条规定，保险公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中有关责任免除条款不能产生法律效力。同时，投保人不存在故意隐瞒事实、不履行如实告知义务的问题。”等等。
被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证：
（1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养，居然每年花费8 400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达、人们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。
（2）保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。作为具有完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。
（3）被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。还制造出来体检结果正常的报告。明显被保险人未履行如实告知义务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费率方式承保。有骗保的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。
（4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由。这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。
法院最后判决：原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任，判定被告给付原告5万元保险金。
二、案例评析
1． 保险公司在核保过程中存在严重的过失
被保险人体检无人陪同，根本无法确认体检是否为其本人。随意相信小卫生院出具的体检证明，从而使被保险人顺利通过了核保关口，尽管体检不能代替如实告知义务，但它毕竟是告知的一项重要内容，经过体检，保险公司没发现被保险人的身体存在的问题，因此而造成的后果自然应由保险公司承担。
2．法院判决合理
从一系列的调查情况看，此案是有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗赔案，所以保险公司拒绝赔付合情合理，从道义上讲，原告不但不应该得到赔付，而且还应受到社会的谴责。然而，保险公司却在核保这一环节上出现了差错，轻信了被保险人提供的通过不正当手段搞到的体检证明，这是一种弃权行为，即保险公司放弃了其在保险合同中可以主张的权利，所以只能承担由此而产生的不利后果。
三、相关分析
抛开本案最终的结果不看，这起典型的由代理人违规操作，核保人过失疏忽和投保人不如实告知引起的比较复杂的赔案给我们带来许多启示。
1．保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处
保险代理人是保险公司进行风险评估与风险选择的第一道关口，其是否严格按照业务规则办事，是否认真负责地了解和掌握投保人和被保险人的有关情况，并向公司全面、如实的反应，直接关系到公司的承保决定是否正确，业务质量的高低，和经营目标的实现。而某些代理人仅仅为了提高业绩，不按公司规定的操作流程进行，更有甚者伙同投保人弄虚作假，或代改投保人重要健康资料。以便其投保单能顺利通过审核，给自己带来利益。这些做法给保险公司的业务的发展带来巨大的隐患。
《保险法》第125条规定：“保险代理人是根据保险人的委托，向保险人
收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或个人。”因此对于客户而言，代理人的一言一行都代表着保险公司的形象，关系到客户对保险公司的认同感。而且有时保险人还要为代理人越权的行为对外承担法律后果。例如本案中，是代理人的违规行为导致了纠纷的产生，最起码是纠纷产生的因素之一，而按照《保险法》的相关规定，也为了使保险公司的名誉损失降到最小，保险人不得不首先对外承担后果，进行先行赔付，陷入难缠的法律官司中。给公司的正常经营带来障碍。因此，对代理人职业道德素质的考核培训对于保险公司的经营来说显得尤为重要。
2．应加大核保环节的风险控制
核保作为保险公司的“入口”关，其对于风险的控制，对于被保险主体的选择，对于保险公司的经营稳定起着决定性的作用。若因核保人员的大意而让不符合承包要求或次标准体的投保件的风险得以按标准体承保，这便是公司的一种弃权行为。日后就必须按照合同的约定承担保险责任。因此必须提高核保人员的职业道德水平和业务水平，使他们拥有强烈的使命感和责任感。
同时，对于医生参与保险诈骗的活动，应该有相应的措施予以揭露或惩处。保险公司可以借助一定的外力和程序，追究医院同谋者的责任，通过新闻媒体曝光，谴责医院的不法行为。从根本上减少保险欺诈活动的发生。
3．保险公司与客户达成比例给付协议后，应当签署相关的书面材料证明 此书面协议为合同双方的真实意思表示，是原保险合同的重要组成部分，且根据特殊优于一般、后法优于先法的原则，非格式合同优于格式合同、批注优于正文、后批优于先批、书写优于打印、加贴批注优于正文批注，故应被认为有效。当出现客户领款后又反悔的情况，假若他不能举证在签订比例给付协议书时存在《民法通则》、《合同法》中关于无效合同或者可撤销、可变更合同规定的情形，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第10条第1款关于“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不
篇二：人身保险案例及分析
1.1最大诚信原则
案例1.1.1 故意隐瞒病情遭拒赔案
[案情简介]
1998年6月8日，刘某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，保险金额5万元。1999年10月28日，李某因“帕金森氏综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提出索赔申请，要求给付身故保险金5万元。
保险公司对李某的死亡原因进行了调查。发现被保险人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关于“最近健康状况及过去10年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。
保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。刘某不服，诉至法院。
刘某诉称，在保险营销员甲登门承揽义务时，其已经向该营销员如实告知了被保险人以前患过“脑动脉硬化症”的情况，但保险营销员甲城“没事，不影响承保”,并积极帮刘某填好投保单后，交由刘某签字。对这种只能用对号在相应的方格内填写的格式合同，外星人就是认真核实，也未必能看出对错。如果有错，那只能是保险营销员甲的错，而不应是投保人的错。由于营销员的行为是代理行为，后果理应由保险公司承担。而投保人已经履行了告知义务并如约交纳了保险费，在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照《保险法》
第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。
保险公司辩称，投保人在投保单上隐瞒了被保险人的病情，没有履行如实告知义务。该项保险合同必须以书面的形式告知，否则要对告知不实承担法律责任。刘某现年35岁，系某公司职员，是一个具有完全民事行为能力的人。她在看了营销员为她代填的投保单后，亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。由此而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知的内容是否由自己亲自填写。投保人的行为属于故意不履行告知义务，按照《保险法》第17条第1款和第2款中规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同；保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
[案情分析及结论]
1． 本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写的，但该投保中内容经过投保人亲笔签名确认，
投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的真实性负责，并承担相应的法律责任。投保人在投保单的告知栏里否认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保前就曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，因此投保人违反如实告知义务是毫无疑问的。
2． 《保险法》规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也必须以书面告知形式履行告知义务，
否则就是无效的。本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投保人和被保险人的有关情况进行讯问的，投保人履行告知义务也应以书面为准。所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人曾经患病，并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。
3． 假设按照投保人刘某的观点，是营销员甲的失职，保险公司需要对营销员的行为承担责任，对投
保人做出赔付。那实践中可能无法杜绝这种现象：投保人和营销员合谋，或者营销员为了追求业绩，故意引诱投保人或被保险人不如实告知，甚至投保人或被保险人告知而营销员不予重视。
4． 保险营销员甲在投保人口头告知其以往“病史”的情况下，没有足够重视，替投保人填写投保单
的行为亦不规范，应当承担一定的责任，本案中，保险人不能以“故意不如实告知”为由，拒绝退还投保人所缴纳的保费。
[本案启迪]
1． 投保人在投保时，一定要仔细阅读投保单，如实告知，这样才能真正发挥保险的保障功能。
2． 为了避免不必要的纠纷，建议在投保单及其他告知问券上明确提示客户，一切告知均以书面为准，
其他形式的告知均属无效。
3．
营销员为客户代填写投保单的行为是违规行为，应当坚决禁止，以避免或减少保险合同纠纷的发生，承担不必要的责任。
案例1.1.2 因体检报告而引发的纠纷案
[案情简介]
1998年1月21日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”，保险金额30万元。由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏某按“T5+胸片+ECG”项目进行了体检，体检报告中显示：除了血常规、血脂和肾功能上有异常，未发现有其他明显症状，遂按核保规定做了加费承保。
1999年5月11日，被保险人魏某因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置换手术，遂以此为由向保险公司提出保险金给付申请。
保险公司在调查中发现，被保险人魏某从1995年3月至1997年5月先后在多家医院住院治疗。根据某医学院第一附属医院的病案记载，魏某于1995年3月24日至6月16日在该院住院，医院诊断为：败血症、三尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉瘤及溶血性贫血。在投保时，投保人未如实告知被保险人的健康状况。因此，保险公司作出了拒付决定。
在法院诉讼过程中，原告魏某诉称：原告本人在投保前按照被告的要求进行了体检，在保险公司同意加费承保后，原告履行了加纳保险费的义务，保险合同已经成立，在保险期限内发生保险事故，保险公司应依照合同约定履行保险金给付责任。同时，原告魏某提出，由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功能有异常，也就是说问题不大，原告魏某对其身体的此异常状况并未给于足够重视，没有采取早期积极的防治措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣膜置换手术的地步。保险公司应赔偿由此给其造成的经济损失和精神损害共计3万元。
保险公司则主张：从保险公司体检项目来看，被保险人魏某所患的丙肝、溶血性贫血、脑动脉瘤都不属于体检范围，对于保险公司来说，属于不可知情事；而三尖瓣关闭不全等症状也不能通过普通体检确诊，也不可视为保险公司应该知道的情况，因此不能免除投保人对这些既往病史的告知义务。投保人既然没有履行告知义务，保险公司自然不须对其进行保险金的给付。同时，针对投保人所提出的经济损失和精神损害赔偿要求，保险公司认为此纯属投保人无理取闹，理由如下：保险公司的体检结果只能作为保险人承保与否及如何承保的依据，对外并不具有权威性，投保人如果对公司的检验结果有疑义，可以在公司进行复检，或者在核保人员的陪同下，去保险公司的定点医院进行复检，以复检的结果作为订立保险合同的依据。或者办理退保手续。而投保人没有要求进行复检，且同意按增加后的保险费投保，可以视为投保人放弃了选择是否定约以及和哪家保险公司定约的权利。既然放弃了此权利，日后不得再向对方主张该项权利。
[案情分析及结论]
保险公司对被保险人进行体检，其目的就是为了控制风险，减少逆向选择，是保险公司内部评估风险的一种手段。体检并不是保险公司的法定或约定义务，不是对每一个被保险人都要进行体检，特别是投保人对被保险人健康状况的告知，直接影响到保险公司决定是否对被保险人进行体检以及对哪些项目进行体检。在本案中，投保人不如实告知投保前的“病史”，可能影响保险公司体检项目的确定，最终影响保险公司对风险的评估和承保决定。该案中，投保人没有履行告知义务，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险公司由于体检医师、设施和药品等方面能力的局限性，即使体检结果确实有误，也并不涉及向被保险人承担经济赔偿责任的问题。本案中，魏某认为保险公司因低估其病情给其带来经济损失和精神损害并要求赔偿的说法是没有根据的。
[本案启迪]
案例1.1.7 体检出错责任纠纷案
[案情简介]
裴某于1999年12月为其当时只有3岁的儿子裴强在当地某寿险公司投保了1份国寿康宁终身保险、1份子女教育保险和1份生命绿茵保险，保险金额共计8万元。2001年5月，裴强因患先天性心脏病不治而亡。裴某向寿险公司提出保险赔付申请，保险公司以裴某未履行如实告知义务为由拒赔，裴某遂诉至法院。
裴某在诉讼中陈述：1999年12月，自己在被告义务人员的多次上门宣称鼓动下，加上爱子心切，就决定按背包义务人员为其设计的教育医疗综合保险计划为儿子投保。在正式签订保险合同之前，由被告的核保人员将儿子带到被告定点的医院进行了例行体检，医生当时未曾查出儿子有任何病情，被告这才同意承保。在整个过程中，一切都是按照被告规定的程序进行，所以并不存在有任何欺诈行为；体检医院是被告的定点体检医院，也不存在有作弊行为；儿子生前活泼可爱，没有什么病态反映，自己根本不知道其患有先天性心脏病，被告称没有履行如实告知义务实属冤枉。
保险公司的拒赔理由有三：
1． 作为家长的裴某，事先一定知道儿子有先天性疾病，却不如实告知，使其儿子带病投保。
2． 由于保户的体检费用由保险公司支付，为了节约开支，只能为被保险人作简单的CT检查，一些疑
难杂症很不容易被查出，这些都需要保户自己如实提供。
3． 体检医院虽然由保险公司选择，但是体检医生却不能由保险公司选择，医生与保护联合作弊，故
意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生。所以，保险公司不能把医院的体检合格证明当作
是唯一能说明保户履行如实告知义务的依据。
[案情分析及结论]
一种观点认为，造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司，正是由于保险公司的核保不严，才使患有先天性心脏病的裴强顺利投保；体检医院由保险公司选择和指定，医院的体检合格报告也就代表了保险公司承认裴强入保前身体状况良好，符合投保条件，保险人与被保险人签订的保险合同建立在公开、公平的基础之上，应视为有效合同。
第二种观点认为，保险公司应当拒绝赔付。裴某的儿子因患先天性心脏病不治而亡，说明裴强患病在先，投保在后，无论投保时的体检结论如何，裴强带病投保是事实。即便是裴某事先确属不知内情，但也属过失未履行如实告知义务。根据《保险法》第17条规定：投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
还有一种观点则认为，应由保险公司和投保人共同承担责任。被保险人患有先天性心脏病，在其日常生活中不可能没有丝毫的征兆，作为被保险人父亲的裴某对自己儿子的身体状况必然有所觉察，特别是心脏病这种特殊的疾病，当运动量略大一些时就会表现得特别明显，裴某却有未履行如实告知义务之嫌；保险公司也不能为了节约费用而放松核保，体检医院又由保险公司选择，医院出错，保险公司难辞其咎。
[本案启迪]
案例1.1.9 保险公司告知对象纠纷案
[案情简介]
2002年9月1日，某中学为在校学生统一向当地保险公司投保学生系列保险，其中学生附加住院医疗保险每人保额6万元，保险期限自2002年9月1日至2003年8月31日。该中学作为投保人在投保单地“投保人声明”一栏签章，注明其“代表投保人及被保险人声明：自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解并同意遵守、所填投保单各项及告知事项均属实并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司签发保险单的依据，并作为保险合同的一部分。”
被保险人黄某是该中学学生，在附加住院医疗保险被保险人名单健康状况一栏上注明为“健康”。2002年12月4日，黄某入市立医院治疗，同月8日出院。该病案现病史记载：9年前因双侧踝关节肿痛，不能行走，就诊于当地卫生院且发现心脏病等，诊断为“慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全”。12月10日黄某因身体不适再次入住省医院治疗，医院确认需要换其主动脉瓣。医院在医疗收据上注明“同类国产产品价格为3000元”。黄某两次住院治疗费合计为63473元。2003年7月，黄某父亲为其向保险公司提出索赔申请。
保险公司经审查认为，黄某投保时隐瞒了9年前已发现的心脏病病史，未在《祝愿医疗保险被保险人名单》的健康情况一栏上据实填写病残情况，本不应予以赔付，但鉴于黄某是中学学生，家境困难，又重病在身，同意通融赔付，并按条款规定扣减自费医疗费用部分31408元，其中包括自费的进口瓣膜30000元。认定责任范围内的费用为32065元，按分级累进计算，应当赔付26708元。
黄某父亲以监护人的身份在领取了上述赔款后，又认为赔付尚不足60000元，随后向法院提起诉讼。
原告诉称：《学生、幼儿团体平安保险条款》规定投保人为学生或学生父母，保险公司在签订合同时未提供条款且未就条款履行说明义务；保险合同中对于有关公费医疗的条款约定不明以致其不知适用那种公费医疗的标准。因此，责任在保险公司一方，应承担保险金的赔付。
[案情分析及结论]
解决本案的关键在于确定谁是投保人。因为不同的投保人意味着不同的合同当事人，直接决定了本案保险人是否履行说明义务，从而决定了合同约定的责任免除条款有效与否。团体人身保险以团体为投保人，将其单位所在职员作为被保险人，由单位统一组织向保险公司投保的保险。显然，本案中，学校是投保人。
法院审理认为：
1． 诉争的合同属于团体保险合同，学校作为投保人统一办理投保手续，并统一向保险公司交纳保险
费，被保险人为参加该团体保险的所有学生。
2． 黄某存在故意隐瞒事实，不如实履行告知义务的嫌疑。保险公司可不承担对黄某的给付责任。但
是保险公司自愿按照合同约定赔付保险金26708元，属自愿人道主义行为，并不违反法律的规定，
可以采纳。
3． 黄某在庭审中出示的疾病证明书“基于黄某年龄小，已置换进口人工瓣膜为佳”，证明黄某是选择
使用进口瓣膜，但根据保险条款规定只能适用公费医疗标准，使用国产瓣膜才能在公费医疗范围
内赔付。
[本案启迪]
团体人身保险的承保方式有一定的特殊性，不拘被保险专业知识的人可能无法正确理解谁是保险单的投保人、被保险人，鉴于此，保险公司在设计保险合同时，应清楚明了的作出相关规定。
案例1.1.11 ；免责条款未尽说明义务纠纷案
[案情简介]
1996年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重大疾病保险和附加人身意外伤害保险，保额合计10万元。1997年3月16日，被保险人穆某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执过程中，被对方持刀捅至胸部，不治身亡。案发后，穆某的同伙被劳教，致害一方因构成故意伤害罪而被判刑，但劳教机关和人民法院都没有明确认定穆某是否构成犯罪。事后，受益人提出索赔请求，保险公司以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由作出拒付决定，受益人不服决定，诉至法院。
原告诉称：被保险人在凶杀案中是受害者，致害方已受到刑法处罚，而审判机关未认定被保险人负有法律责任。保险的目的在于规避风险带来的损失，如果违法，甚至轻微违法如闯红灯，即构成保险人免责，显然有失公平，也不是被保险人投保本意。
保险人辩称：触犯《刑法》、《劳动教养试行办法》、《治安管理处罚条例》而受到刑事处罚或行政处罚的行为，都属于“违法犯罪行为”的范畴。依据《劳动教养试行办法》规定：劳动教养的对象是犯有轻微犯罪行为、尚不够刑事处罚、需要进行强制劳动的人。被保险人同伙因参与不法行为而遭受劳动教养，作为共犯之一，被保险人行为显然也达到“违法犯罪行为”程度。因此，保险人拒付决定并无不当。
[案情分析及结论]
“违法犯罪行为”属于合同约定的责任免除内容，故本案争议焦点在于保险人对于“违法犯罪行为”是否清楚说明。
违法和犯罪是两个不同的概念，违法的外延较犯罪的外延广泛，只要违反国家法律和行政法规的禁止性规定即构成违法，其包括：刑事违法、民事违法、行政违法和违宪行为。犯罪是违反刑事法律而应受刑罚处罚的行为，是一种严重违法行为，较违法而言，其涵盖范围显然狭窄。因此，将违法还是犯罪作为合同的免责范围，对于被保险人和受益人而言，具有巨大利益差别。
法官基于上述理由，做出判决：
1． 违法和犯罪二者具有明显差异的法律后果，保险人在合同中未能明确而清晰地表明其条款的真实
含义和使用范围，投保人未能充分了解合同的免责范围，未能充分了解格式合同提供方即保险人
的真实本意。
2． 就被保险人违法而言，《保险法》第67条只是将保险人免责范围定位在被保险人的故意犯罪，甚
至未将过失犯罪纳入其(本文来自：wwW.xIAocAofaNwEn.com 小 草范 文 网:人身保险学案例)中。从这个角度上讲，保险条款原意大大超过保险立法本意。
保险合同为典型格式合同，保险合同由保险公司拟定，合同相对方只有同意或者不同意的选择，
且合同对方又不具有专业知识优势和强势地位，当保险合同双方就格式条款的理解发生分歧、并
且具有两个或两个以上不同理解时，法院应采纳有利于被保险人一方的解释。
[本案启迪]
1． 条款应当严密。条款本身不严密，存在歧义，导致投保方或者第三方有错误理解，远离条款本意，保
险人必然承担不利的法律后果。
2． 条款表述应当清晰。尤其免责条款表述清晰，对于保险合同双方具有举足轻重的意义。
3．
1.2保险欺诈
案例1.2.1
[案情简介]
1997年12月，袁某前后两次为自己投保老来福保险，保额26万元，并指定前妻朱某为受益人。1998年8月，朱某前来报案，称被保险人袁某雨8月10日下午在长江坐船游玩时不幸落水死亡。死者家属已向当地水上派出所及水上浮尸打捞处报案，但一直未找到尸体。保险公司结案后，要求受益人收到认尸通知书后及时告知保险公司，待保险公司确认死者身份后再行火化。1998年9月，朱某向保险公司提交了由医院出具的袁某死亡证明和户口注销证明。死亡证明填写的死亡地点为长江，死亡诊断依据为推断。
保险公司认为：仅凭医院出具的的袁某死亡证明和户口注销证明不能确认被保险人死亡。法律规定，未找到尸体只能按失踪处理，意外事故造成的失踪，两年后法律才会宣告死亡，待法院宣告被保险人死亡后，保险公司才能履行死亡赔付。保险公司要求朱某向法院提出申请宣告被保险人袁某死亡，但遭到朱某的拒绝。朱某坚持要求保险公司立即赔付，并且吵闹不休，还找到当地新闻媒体报道此事，给保险公司施加压力。
保险公司经调查分析，从中发现许多疑点：1。远谋离职后无固定工作与收入，生活窘迫，却主动投保，保额达26万元；2。袁某与朱某离婚多年，却将朱某指定为受益人；3。被保险人姐姐与被保险人前妻朱某长期不和，在索赔过程中，却总是结伴而行，配合默契。
综合以上疑点，保险公司遂向公安部门报案，并请求协助立案调查。
1999年1月25日，保险公司接到举报，称有人在某地看到了袁某，保险公司立即通知公安局。1月27日下午，被保险人袁某被公安机关抓获，随后涉嫌此案的朱某等也落网。在审讯中，袁某等人对自己的犯罪行为供认不讳。
袁某原系某单位工程师，下海经商后亏了钱，一次偶然的机会，把主意打到了保险上，并找到其姐及愆期住某共同设计了溺水身亡的骗赔方案。1998年夏，长江发生百年不遇的大水，袁某认为这是一个伪装意外死亡的好机会，洪水泛滥是难以找到尸体的。就这样，一起有预谋的诈死骗赔案诞生了。
[案情分析及结论]
死亡是指机体生命和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。
在保险实务中，对于宣告死亡，特别是因意外事故导致的下落不明，两年后法院才能宣告死亡，其时间上已经超过责任期限。为解决此问题，在意外伤害保险条款中通常规定，被保险人确因意外事故下落不明超过一定期限（3个月、6个月等）时，视为被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还的，受领保险金的人应返还保险金。
保险公司理赔人员在处理此类世宗案件时，要注意需经过一定的法律程序和规定的期限，由法院正式宣告死亡，保险人才能按规定履行死亡保险金的给付义务。宣告公民死亡的权力属于法院，医院对于自然死亡的人所出具的死亡证明书有法律效力，而无权对失踪的人员做出已经死亡的判断。
[本案启迪]
案例1.2.3
[案情简介]
2000年3月21日上午，某保险代理人黄某到公司交单，称其于2000年3月20日承揽了一份“人身意外
篇三：保险学案例分析(整理)
保险案例
一、人身保险和人寿保险案例
最大诚信原则和不可抗辩条款
1、1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同志吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。对于此案该如何处理? 假如被保险人是让别人代其体检又该如何处理？
答：被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。
但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实是不可能有不知道的，他却没有加以说明。在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申请患过胃病）他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。
年龄误告条款
2、①被保险人25岁时投保终身死亡保险,保额20000元,每年应缴保费55元,但由于投保时年龄误报为28岁,故每年实收保费为60元,10年后保险人发现,有哪几种处理方法?各应如何处理？
②被保险人51岁时投保终身死亡保险,保额50000元,,但由于投保时年龄误报为48岁,故每年实收保费为400元。但是该保单允许投保的极限年龄为50岁，1年后保险人发现,应如何处理？假如是5年后发现又该如何处理？
答：有关条款规定，投保人在投保时误告被保险人的年龄、致使投保人支付的保险费少于或多于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补缴保险金额。如果发现投保时被保险人的真实年龄已超过可以承保的年龄限度，保险人可以接触合同，并将已收的保险费扣除手续费后，无息退还给投保人，但是自合同成立之日起逾2年后发现的除外。
3、刘辉于1997年12月5日为其岳父李富国投保10年期简易人身险15份，受益人是李某6岁的外孙刘华（刘辉之子），保险费由刘辉每月从工资中扣除。1998年9月21日，刘辉与被保险人的女儿李芳离婚，刘华由李芳抚养。离婚后，刘辉仍然按期交纳这笔保险费。 1999年2月，李富国病故，刘辉向保险公司申领保险金。与此同时，李芳也提出了申请，并摆出了下列理由：被保险人是她父亲，指定受益人又是她的儿子，并由她抚养，刘辉自与她离婚后，与她们家没有任何的联系，这笔保险金应由她作为监护人领取。保险公司认为此合同由于投保人后来对被保险人已无可保利益，合同无效。
答案：(1)这份保险合同有效。理由如下:刘辉具有投保人的资格，可以作为该合同的当事人。《保险法》第十二条中规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益”。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。从本案来看，刘辉在投保时与其岳父的关系，属于法律上规定的有赡养关系的家庭成员，即对其岳父是有保险利益的。虽然，刘辉后来离了婚，与其前妻之父不再有赡养关系，但刘辉征得被保险人李富国同意，可以继续作为投保人为其投保。因此，这份保险合同在离婚后继续有效。
(2)刘辉完全履行了保险合同规定的义务。刘辉签定了合同，按照合同的要求，按期交纳保费，尽管保险期间婚姻关系发生了变化，导致了亲属关系的改变，但其义务的履行从未间断，直至被保险人病故。刘辉既然履行了义务，保险公司也应该履行自己的义务，即给付保险金。
(3)这笔保险金应给刘华。刘华是被指定为这笔保险金的唯一受益人，只有他才享有保险金请求权。虽然刘华是保险金的合法所有人，但是因其未满10周岁，属民法中规定的无民事行为能人，这笔保险金应由其监护人保管。
综上所述，这是一起比较特殊的离婚影响保险合同的案例。一般情况下，夫妻用公共财产投保，指定其中一人为受益人，离婚后会影响保险合同是否继续有效。而此案例是，女婿为岳父投保，指定自己的儿子作为受益人。对于夫妻投保，指定自己的孩子作为受益人的，离婚后，如果不变更受益人，影响也很小。因为投保人(夫妻)离婚前后，对小孩都有抚养的义务，小孩享有的受益权利是合理的。鉴于本案的实际情况，刘华的父母都是其合法监护人，我国婚姻法规定，父母与子女的关系，不因父母离婚而解除。因此，可将这笔保险金以刘华的名字存入银行，一方保管，另一方监督，非为刘华的利益不得动用，直到刘华成年，交给其自行处理。
4、１９９７年，刘先生为自己投保了２０万元人身保险，并指定其刚出生的儿子小虎为受益人。前不久，刘先生因意外身故，保险公司经过调查核实后决定全额赔付２０万元保险金。消息传出，刘先生的债权人上门讨债，欲将这笔保险金用以偿还刘先生生前的债务。刘先生的妻子丁女士咨询，这笔保险金是否应像刘先生的遗产那样，必须先用来还债？
答：保险金是保险事故发生后保险人按照保险合同的约定给予被保险人或受益人的一定数额的经济补偿。在人身保险合同中，凡指定了受益人的，受益人获得的保险金就属于受益人的个人财产，由受益人独立享有，不应列为被保险人的遗产范围，也不应用来清偿死者生前的债务或者交纳遗产税。
但是，根据《保险法》第６３条规定，在以下三种情况下，保险金作为被保险人的遗产处理。１、没有指定受益人；２、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人；３、受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人。如果保险金作为被保险人的遗产，那么，根据《继承法》第３３条规定，继承遗产应当清偿被继承人依法应缴纳的税款和债务，缴纳税款和清偿债务以被继承人遗产的实际价值为限，因此，保险公司赔付的保险金如果作为遗产处理，就必须用来偿还被保险人的生前债务和应缴纳的税款。根据我国法律规定，人身保险的受益人应由投保人或被保险人指定，由投保人指定受益人的，必须经过被保险人同意。刘先生既是该份保险的投保人，也是该份保险的被保险人，因此，刘先生指定其儿子小虎为受益人符合法律规定。由此可见，在刘先生所投的人身保险中，对其指定受益人的合法性和有效性没有任何争议。因此，该笔保险金应当属于指定受益人，即刘先生儿子小虎的个人财产，不应用来清偿刘先生本人的生前债务和缴纳税款。由于小虎尚未成年，该笔保险金应由其监护人丁女士代为领取和保管。
5、王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同生效时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡。其受益人向保险公司提出给付保险金的请求，而保险公司则认为复效日应为保险合同的起算日，于是便以合同效力不足两年为由予以拒赔。
答：这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。
我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国《保险法》第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。
另外，根据《保险法》第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复（即复效）。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢？对此，《保险法》并未作出明确规定。
法院经审理后认为，既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下：
首先，《保险法》第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然《保险法》和合同均未对复
效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。
其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据《合同法》的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态（即合同成立之日），因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。 本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。
6、用户张某在2000年8月购买了一台N公司价值2 500元的电热水器。该用户按照说明书的要求使用不到两个月，一次因热水器漏电造成张某在洗澡中意外身亡，热水器损失2000元，事后修理热水器花去500元。N公司曾向H保险公司投保了产品质量保证保险，保险期限自2000年1月1日至2000年12月31日止。此外，张某所在单位曾集体向Z人寿保险公司投保了意外伤害保险，保险期限自2000年6月1日至2001年5月31日止，每人保险金额为100 000元。分析此案例，并回答下列问题：
（1）张某的损失属于上述哪个保险险种的保险责任？
（2）对于修理热水器的损失，张某的家人可以索赔的对象有哪些？
（3）H保险公司负责张某的损失赔偿，保险人应赔偿多少？
（4）承保意外伤害保险的保险公司应承担的赔偿责任是多少？
（5）如该热水器厂家，在向H保险公司投保产品质量保险的同时又投保了产品责任保险，经裁定，人身死亡给付150 000元，则保险人H应承担的赔偿责任是多少？
（6）张某的受益人总共可向H和Z保险公司索赔多少元？
答：（1）意外伤害保险的责任范围
（2）H保险公司 Z人寿保险公司生产热水器的厂家。
（3）因为电热水器价值2，500元，所以应赔偿2，500元。
（4）张某所在单位曾集体向Z人寿保险公司投保了意外伤害保险，保险期限自2000年6月1日至2001年5月31日止，每人保险金额为100，000元。所以应赔偿100，000元。
（5）因为事后修理热水器花去500元，所以共赔付150，500元。
（6）由（4）（5）小题可得：100，000+15，500=250，500元。
7、赵某投保了一份终身寿险险合同，2001年1月5日赵某应缴费而未缴费，问：赵某的合同在2002年1月还有效吗？如果已无效，还能恢复合同吗？
答: 已无效，因为已经过了宽限期（60天）。还能恢复，须填写复效申请书，提供可保证明书，付清欠缴保费及利息，付清保单贷款本金及利息。
8、李某投保了一份普通终身寿险，受益人指定为他的儿子。采取的是分期缴费的形式，2001年6月13日，李某应缴费而未缴费，7月5日，李某遇车祸不幸身亡，请问李某的儿子还能得到保险公司的赔偿金吗？理由是什么？
答: 能。根据宽限期条款和保费自动垫缴条款，保险合同仍然有效，因为宽限期为60天。
9、一企业为职工投保团体人身保险，保险费由企业支付。职工老张指定妻子为受益人，半年后老张与妻子离婚，谁知离婚次日老张意外死亡。对保险公司给付的2万元保险金，企业以老张生前欠单位借款为由留下一半，另一半则以张妻已与老张离婚为由交给老张父母。问企业如此处理是否正确？
答: 根据受益权的特点，受益权只能由受益人独享，具有排他性，其他人都无权剥夺或分享受益人的受益权。同时，受益人领取的保险金不是遗产，不用抵偿被保险人生前债务。在本案中，张妻是受益人，应该领取全额保险金，即不用偿还老张生前欠企业的借款，也不和老张父母分享保险金。所以企业的处理方式是错误的，应予以纠正，将扣留的1万元退还给张妻。
10、小学生张某，男，11岁。2000年初参加了学生团体平安保险，保险期限为当年3月1日至次年2月28日。当年10月5日张某在家附近的一幢住宅楼施工工地玩耍，被突然从楼上掉下的一块木板砸在头上，当即气绝身亡。有人认为保险公司先给付张某的死亡保险金，然后向造成这起事故的施工单位索要与此等额的赔偿金。这种说法对吗？为什么？本案该如何处理？
答:这种说法不妥。因为人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，即人身保险不适用代位求偿权，不过，被保险人对该第三者却享有损害赔偿请求权。
本案中，施工单位为事故的责任人自然要负民事赔偿责任，但施工单位的赔付并不能取代保险公司的给付责任，因为人身保险是定额给付，即被保险人无论其经济是否受到损失都按照约定的金额给付。张某的父母除得到保险公司的赔付外，还应向施工单位索取抚恤金、丧葬费等，这是因为人的生命和身体无法用金钱来衡量，不存在重复给付问题。
11、王某，男，24岁。2000年12月1日他的姐姐王艳为其在县保险公司投保了5份简易人身保险，保险期限为30年，保险金额为3950元，指定受益人是王艳。投保时王艳在投保单中被保险人身体状况一栏中填写“健康”二字，投保后，王艳每月按时交费。后发现，王某于上年10月曾经在县人民医院就诊，医生诊断他患有癌症，后经转入某肿瘤医院进行激光放射性治疗，病情得到缓解。此案如何处理？
答:投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除合同。
12、某毛织厂女工朱某，因恋爱受刺激两次自杀未遂被及时发现而救下，经医生诊断为“抑郁性精神病”。出院后的朱某，并无异常行为，只是变得更加抑郁寡欢，常流露出悲观厌世的情绪。一日，朱谋乘母亲外出买菜时，悬梁自尽了。3年前朱谋投保了20年期简易人身保险10份，保险金额4000元，其间并无欠缴保险费的记录。朱谋死后，其母亲以受益人的身份向保险公司申请给付4000元的死亡保险金。问保险公司是否给付保险金，说明理由。
答: 自杀属于一般除外责任，既不是疾病也不是意外伤害，而是可以人为抑制的行为。属于“不可保风险”。但也有例外。我国保险法规定：以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。朱某的死亡不是为谋取保险金而故意自杀，且保单生效已超过两年，保险公司应该对这样的案件给付赔偿。
13、张某有配偶李某和儿子张甲，2004年1月，张甲经与张某协商取得其书面同意，为张某办理了人寿保险，期限为三年，张某指定受益人为其妻李某。保险合同约定张某死亡后保险公司一次性向李某支付保险金2万元。2004年4月，张某突感身体不适，经查为肝癌晚期，6月5日，张某死亡。李某根据张某的临终交代，向其子张甲索要保险单，张甲此时才告诉李某：他向同事许某借款1万元，将保险单质押给了许某。李某遂找许某索要保险单，许某则以保险单是质押物为由拒绝返还。李某诉至法院请求许某归还保险单。许某则称，只有李某还他1万元，才能将保险单交出。法院受理后，通知张甲参加诉讼，张甲提出，是他为张某投的人寿保险，保险费也是他交的，2万元的保险金应属张某的遗产，他有权继承其中的1万元用于还债。
问：(1)张甲与保险公司所订立的保险合同效力如何，为什么?(4分)
(2)李某能否要回保险单，为什么?(4分)
(3)张甲的主张是否成立，为什么?(5分)
答：（1）、该保险合同有效：首先，张甲与张某系父子关系，有可保利益，因此张甲可以做为投保人为张某投保人寿保险；其次，以死亡为给付条件的保险公司已经经过作为被保险人的张某的书面同意。以上两点均符合保险法以及其他有关法律的规定，该保险合同有效
（2）李某可以要回保险单：作为该保险合同指定身故受益人，在被保险人身故前拥有的是期待权，在被保险人身故符合保险合同给付条件后，已经转化为可以实现的权利，李某按保险法和保险合同的规定可以享受身故保险金，不受他人干涉；
（3）张某的主张不成立：李某作为张某指定的身故受益人，在张某身故后，已经符合保险合同的给付条件，应当享有身故保险金，指定受益人的身故保险金不是遗产，张甲无权要求继承。
14.甲有两子，长子乙，次子丙，丙有残疾，无自立生活能力。1998年乙为甲投保了人寿保险，期限10年，受益人为丙。后甲因病住院，在甲住院时，乙未经甲同意，将保险单交给邻居丁作质押，借款一万元。甲因病医治无效，四个月后去世。丁催乙还款，乙不还。保险公司通知丙领取保险金。丙找丁要保险单，丁以保险单已作质押为由，拒绝交出。同时，乙也以自己为继承人为理由，要求领取保险金。丙无奈，向人民法院提起诉讼。
问：(1)本案中保险单质押行为是否有效?为什么?(2)本案中乙之理由是否成立?为什么?
(3)法院应如何处理本案?
答：(1)保险单是一种有价证券，可以作为权利质押的客体。但是，根据《保险法》第五十五条的规定，“依照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让和质押”。所以，乙没有经过甲的同意，将保险单质押，其行为无效。(2)乙的请求理由不成立。在保险合同没有指定受益人或指定受益人先于被保险人死亡时，保险金才可以成为遗产分配给法定继承人。本案指定受益人为丙且仍生存。故在甲去世后，保险金不是要分配的遗产，只能以保险金的形式支付给受益人。(3)法院应判决由丁将保险单还给丙，丙凭保险单到保险公司领取保险金。至于丁与乙的借贷关系，依法按借贷合同之规定，由乙向丁还款
二、意外伤害保险案例
1、1997年8月1日，A投保了人寿保险及附加意外伤害保险，同年8月30日，在工作时将右手不慎卷入分切机内，致使右手中指、无名指及小指三指残疾，医院和公安机关的鉴定结论为右手小指末节缺失，第二关节僵硬；无名指第二，三关节僵硬畸形；中指第二关节僵硬，以上三指掌关节活动尚可。A根据意外伤害保险条款所附的《保险公司残疾程度与给付比例表》和《保险公司人身意外伤害残疾给付标准》第二十项的约定，即“一手中指、无名指、小指残缺者，给付保险金额的18%”，要求保险公司给付意外伤害保险金3万6千元。保险公司认为从A的伤残程度来看，其右手小指部分缺失，中指和无名指部分丧失功能，不符合上述比例表和给付标准第二十项“残缺”的规定，只能适用第二十一项约定“一手中指、无名指、小指之指骨部分残缺的给付保险金额的2%”，既给付意外伤害保险金4000元。A对保险公司的赔付决定不服，起诉至法院。
答：本案主要是关于保险条款约定不明时应当如何解释以及赔付的问题。
①保险合同是格式合同，其组成部分之一保险条款是保险公司拟定的，保险公司在拟定条款时难免较多地考虑自身利益。另外，由于保险条款内容涉及许多专业术语，被保险人和受益人缺乏专业知识，往往难以对保险条款作深入的研究。因此，我国《保险法》第30条规定，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”保险法的这条规定，体现了解释民商事合同条款的一项重要原则――反立约人规则，即在解释标准条款或者标准合同时，如果合同条款的解释可能有利于立约人，也可能不利于立约人，则应按对立约人不利的意义解释。
当然，《保险法》第30条的适用并不是绝对的，适用该条对合同条款解释的结果不能违反法律、法规