调查报告
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航空事故调查报告

小草范文网  发布于:2016-10-15  分类: 调查报告 手机版

篇一:南航5.8空难 事故官方调查报告 难得资料值得收藏

飞机重大飞行事故调查报告

波音737-300型B2925号(37848字)飞机重大飞行事故调查报告1997年5月8日,中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆深圳3456航班任务,着陆过程中失事。机上旅客65人,其中死亡33人,重伤8人,轻伤20人;空勤组9人,其中死亡2人,重伤1人,轻伤6人。

事实情况

1.经过情况

当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。

2. 现场勘察情况

(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。

从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。

(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。

飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。

3.飞行组技术和身体情况

(1)技术情况

机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。

所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)

现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时) 1996年12月29日技术检查合格。

副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。

所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)

现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时) 1996年12月25日技术检查合格。

观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。

(2)持证情况

林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;

孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;

肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;

(3)身体健康情况

机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。

4. 天气和通信、导航设备保障情况

深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15

米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。

16:40发出危险天气“机场警报”:

由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。 16:50发出了订正天气预报:

170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。

18:00发出危险天气“机场警报”:

向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。

21:00天气实况:

290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。

21:33特选天气报告:

240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。

通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。

5. 飞机和发动机情况

(1)飞机

型号:B737-300B

制造厂:美国波音公司

注册号:B-2925

出厂序号:27288

出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。

适航证号:AC0783

国籍登记证号:NR0940

电台执照号:95—477

(2)发动机

型号:CFM-56-3CI

制造厂:CFMI公司

序号:左857792右857794

至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。

(3)文件、资料检查

适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。

时控件控制:全部时控件

均在有效期使用期限内,无超寿使用件。

保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。

飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。

(4)残骸检查

机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。

机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。

发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。

起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。

右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。

前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。 通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。

6. 飞机装载及重心情况

本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。

根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。 据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。

7. 非法干扰问题

(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。

(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。

(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有炸药残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。

(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。

8. 目击者反映的情况

(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。

(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。

据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控

制飞机。

(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。

原因分析

(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。

由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。

(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。

高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。

飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。

(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。

(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。

由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。

(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。 事故结论

篇二:民航事故调查报告

调查报告

一、标题

运营商:大西洋东南公司

航空器型号:EMB-120双螺旋桨引擎客机

国籍:美国

注册号:N256AS

事故等级:重大飞行事故

二、概述:

事故通知:坠机点附近的居民

事故调查组织:美国国家运输安全委员会(NTSB)

运营商:大西洋东南公司

航空器的制造厂商、型号及注册号:巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机,登记号码为N256AS。

国籍:美国

失事时间:1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC时间,即世界标准时,换算为北京时间的方法为+8个小时,即20时50分左右)

失事地点: 卡洛尔县乔治亚乡村

航班类型: 国际公共乘客运输、ASA529航班

运载人数 飞行员2人、乘务员1人、乘客26人

事故概述1995年8月21日,美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺,突然左发动机的螺旋桨断裂,飞机以

每分钟两千英尺的下降率急速下坠,机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地,12分种后,飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地,滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。

事故后果:

事故等级:重大飞行事故

三、正文

(一)调查中查明的事实

(1)飞行经过:529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区,并于12点23分起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时,左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用,令整个装置都变形了,也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落,但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地,最后飞机无法继续在空中飞行,所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。

(2)人员伤亡情况:飞机在迫降1分钟之后开始起火,而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤,有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡人数是8人,第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的4个月后去世。虽然有8位人士只受到轻伤,但其实在此事件中没有任何一位乘客或机组员是毫发无伤的。

(3)航空器的适航情况及维修情况:这架飞机是巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机,在1989年3月3日送交给大西洋东南航空,在坠毁前已经飞了18,171次。

美国国家运输安全委员会(NTSB)提出对汉密尔顿的批评,认为他们维修螺旋桨的工作做的并不够充分,且整体来看在检测、修复技术、训练、使用说明与情报沟通各方面都毫无效率。

(4)气象情况:事故发生地当时天气为多云、云层高度低。

(5)残骸及碰撞情况:NTSB的调查员找到了左推进器的总成分,包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。

a、NTSB调查员吉姆检测断裂的螺旋桨的残段,看出了沿着螺旋桨的断裂面有裂纹线,这是典型的疲劳裂纹迹象。

b、吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室,在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。

c、529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的,这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。

d、通过在显微镜下观察,叶片内壁上有两条裂纹,两条裂纹连在一

起,形成一条裂缝,裂缝不断变长,最终环绕叶片一周,使得叶片在运转过程中断裂。

e、在距断裂处3.8厘米处,叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。 吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到,签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。

(6)救援情况:通过人证调查,调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知。

(二)事故原因分析及主要依据:

1. 由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹,最后在飞行应力作用下折断,这是最直接的原因。

主要证据:

(1)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室,在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。

(2)沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线,这说明叶片属于疲劳断裂;

(3)在显微镜下,调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起,形成一条裂缝,裂缝不断变长最终环绕叶片一周,使得叶片在正常运转时断裂了;

2.本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹,打磨了螺旋桨叶片内壁,在无意中消除了裂纹的痕迹,这是间接原因之一。

主要证据:

(1)吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到,签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨

(2)在距断裂处3.8厘米的地方有一连串打磨的痕迹。

3. 汉密尔顿公司没有为本德的工作给予足够的培训和更精密的检测仪器。以致没有发现裂纹。这是间接原因之二,属于组织方面的原因。

主要证据:

2天时间里,NTSB小组请本德回忆并陈述他是怎样修复处理那些推进器螺旋桨叶的。通过询问,得知本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹,因此他做了公司让他做的事情,即打磨螺旋桨叶片内壁。

4.空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知,以致地面救援人员不能及时赶往现场。这是空管方面的原因。

主要证据:

调查组用人证调查的方法,调查了副驾驶员马特和亚特兰大管制中心。马特用无线电通告亚特兰大管制中心:“我们还在掉高,急需一个机场,给我们准备好车辆和应急的一切。”

5.飞机燃油的易燃性较高,以致飞机在迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。

主要证据:

调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况,并了解到研究人员进行的易燃性弱的燃油的实验。

6、汉密尔顿标准公司没有从以前的2次同样的螺旋桨叶片因氯腐蚀而断裂的事故中充分吸取教训,没有采取相应的纠正措施。

Hamilton Standard与美国联邦航空局在“要求定期对螺旋桨进行超音波检测工作上失职”。

(三)事故结论

根据调查,本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂缝而在维修过程中没有发现就被放行而造成的。造成该起事故的大致有以下几个原因:

1.哈密尔顿公司规格为14RF-9的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞行途中,但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。

2.螺旋桨在返修过程中,维修人员没有发现问题,而是根据他受过的培训,用专用工具打磨内表面,使得螺旋桨在存在裂纹的情况下飞上了天。

3. 哈密尔顿公司没有高精度的检测仪器也没有对维修人员进行足够的培训,这就导致了维修人员没有发现裂纹并且做出了错误的反应。

4.飞机在起飞后不久一片发动机的螺旋桨突然折断,产生巨大不平衡扭矩,使得飞机急速下降,在到达机场之前就与地面相撞。

篇三:秘鲁航空 603号航班事故调查报告

秘鲁航空 603号航班事故调查报告

失事时间:1996年10月2日凌晨01时10分

失事地点:秘鲁利马

航班类型:国际公共乘客运输、秘鲁航空603号

运营(本文来自:WWW.xiaocaoFanwEn.cOM 小草范文网:航空事故调查报告)商:秘鲁航空

运载人数:机组人员9人,乘客61人

事故概述:1996年10月2日凌晨0点40分,秘鲁航空 603号班机从迈阿密机场起飞,开往智利的圣地亚哥,起飞之后没有多久,机组员便发现他们的仪器异常,飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。正副驾驶企图启动自动驾驶,但由于机上三台仪表显示的数据都截然不同无法启动,机组员立刻进入并要求返回机场。机组员认为机上的飞行仪器是不可信赖的,机组员不停的收到由飞行管理电脑发出矛盾的紧急讯号,有些信号是对的而有些则不对。机组员相信他们在安全的海拔高度,所以他们决定小心的准备开始下降到可以降落到机场的高度。那时是半夜,飞机在水面之上,机组员看不到任何一个参考的物体可以用来确认他们实际的海拔高度,或者是帮助他们下降。此外,虽然机组员感受到飞机正在失速,而且飞机亦发出失速警告,但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度,加上他们已对机上的多个互相矛盾的警告不信任而置之不理(可是当时失速的警告却是正确

的)。结果飞机的飞行高度正以极快的速度下降,但高度表却没有任何相对应的改变。虽然当时高度计指着9700英尺,但实际高度比这个更低。飞机在大约在发出紧急信号的25分钟之后撞击水面。所有的9位机组员和61位乘客都随飞机坠海而死。

事故后果:

一、 调查中查明的事实:

1、 调查人员通过对飞机坠落海域范围的分析发现飞机在

坠海时是完整的,机上所有人员都是怀着极度的恐惧和害怕亲眼看着飞机失事。

2、 通过对座舱数据记录器的分析发现飞机在起飞不久之

后仪器异常,飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。

3、 调查员通过使用遥控载具惊讶地发现正驾驶史莱佛的

静压孔完全用胶布给封死了。

4、 通过人证调查发现当晚在秘鲁航空603号班机起飞前

维修工人在清洁整架飞机时用胶布贴住保护静压孔,但

他事后忘了撕下胶布,导致飞机升空后静压孔侦测不到外面真实的气压以及其他飞行资料

5、 通过人证调查发现当晚值班的监督人员请了病假,找了

一个普通的技师代班,他没有看到,而正驾驶在飞行前检查时也没有发现这个疏失。

6、 调查发现1996年2月6日伯根航空301号航班发生过

酷似秘鲁航空603号班机的事故,在伯根航空事故调查之后所有的航空业者随即被告知关于波音飞机动静压系的各种问题,但秘鲁航空当时还没收到这一资讯,并未对飞机进行修正。

7、 调查发现波音757飞机在清洁时需要封住静压孔,但事

后若不撕下封堵的胶布,就会造成巨大的飞行事故,而波音公司并未事先预知产品的误用情形。

二、 事故原因分析及主要依据:

1、 由于清洁工人在清洁飞机时用胶布贴住保护静压孔,而

在事后忘了撕下胶布,导致飞机升空后无法侦测到真实的飞行所需数据,飞行电脑发出错误的讯号,这是最直接的原因。

主要证据:调查人员通过使用遥控载具对拼凑起来的飞机残骸进行检查时发现正驾驶的静压孔完全用胶布给封死了。

2、 在秘鲁航空603号班机起飞检查时,当晚值班的监督人

员请了病假,找了一个普通的技师代班,他没有看到,

而由于当时静压孔离地面较高,加之黑夜,正驾驶在飞行前检查时也没有发现这个疏失。这是间接原因之一,属于人员方面的原因。

主要证据:(1)通过对秘鲁航空603号失事当晚维修记录的查看。

(2)对失事当晚应当值班的维修人员以及实际值班人员的询问得知。

3、飞机在起飞不久之后仪器异常,飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。这属于硬件方面的原因。

主要证据:通过对飞行数据记录器的分析得知。

4、维修工人在清洁整架飞机时所贴胶布的颜色是透明的,正好与飞机机身颜色接近,在检查时不易辨别和发现。这属于硬件方面的原因。

主要证据:通过对打捞上来的飞机残骸进行侦测发现在飞机静压孔上贴有胶布。

5、驾驶员在发现飞机仪表故障后做出了错误的决策,即让飞机尽快降落,按照处理这类问题的惯例应该是继续飞行直到不能飞为止,而且机组人员在进入紧急状态后并未通知乘客早点准备逃生,导致所有人员全部遇难,这属于机组差错。 主要证据:通过对飞行数据记录器的分析得知。

6、管制人员传送给驾驶员的信息是错误的,因为雷达所观

测的数据就来源于飞机仪表,而飞机仪表上显示的数据本身就是错误的,管制员却不知道这点,这属于管制员的差错。 主要证据:(1)通过对飞行数据记录器的分析得知。

(2)通过对负责失事航班的管制人员的询问可知。

7、在603号班机起飞后遇到仪表和飞行电脑警讯混乱且矛盾的情况后驾驶员不知道该如何处理,在他们之前接受的培训中从未涉及,这属于秘鲁航空公司培训不足。

主要证据:(1)通过对飞行数据记录器的分析得知。

(2)通过查询秘鲁航空公司的培训手册可知。

8、在秘鲁航空603号班机失事同年2月6日伯根航空301号航班发生过酷似的事故,在伯根航空事故调查之后所有的航空业者随即被告知关于波音飞机动静压系的各种问题,但秘鲁航空当时还没收到这一资讯,并未对飞机进行修正。这属于组之间沟通缓慢的问题。

主要证据:通过对以往航空资料的查询可知。

9波音公司作为制作厂商应依法预知产品的误用情形,波音飞机使用手册中应标明静压孔被堵住会有何后果,并提出相应的解决策略。

主要证据:查询波音公司产品使用手册。

三、事故结论:

根据调查,本次事故主要是由于维修工人在清洗飞机后未撕下用于封住静压孔的胶布造成飞机升空后静压孔侦测不到

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