篇一：医院管理制度汇编
前 言
在当今社会，医院是社会公益机构，须尽最大可能满足广大患者就医和健康服务工作，为创作和谐稳定的社会环境做出贡献。建立规范化管理制度，构筑功能强大的医院管理体系是我院提升竞争力的重要一环，也是我院走向品牌化的必由之路。
为进一步完善我院的规章制度，总结三年来医院管理经验，参照其他医院先进的管理办法，特编订本《医院管理制度与岗位职责汇编》。希望全院员工认真学习，坚决执行，更好地为建设“百年协和，健康百年”的协和品牌保驾护航。
三年的发展，医院在管理水平上有了一些进步，医疗护理质量和服务水平有了提高，这离不开全体员工的共同努力和辛勤的汗水。但是，医院的管理还存在一些不足之处，不是制度不完善，就是执行、监督不到位，这也是阻碍我院进一步发展的主要瓶颈所在。规范化的医院管理离不开规范化的管理制度，只有先进的管理理念，灵活实效的管理方法，成熟的管理经验和全新的管理模式，我院才能在竞争日益激烈的医疗市场中站稳脚跟，才能去争取更大的发展空间，进而发挥自己的医疗特色，迎接明天的辉煌。
本制度汇编共分上、下两篇，上篇为“规章制度”，下篇为“岗位职责”，共计8章，包括行政管理、医疗管理、护理、供应、检验、医技、药剂、行政、财会、后勤等部门管理制度和各类人员岗位职责，凝结了院领导的心血，是全院员工在各自岗位上必须遵守的行为准则，是体现医院管理走向制度化、规范化、科学化进程的重要标志，也表达了医院向现代化管理迈进，和先进的管理模式接轨的决心！
中山协和耳鼻喉医院
2011年10月
副主编：蔡贤济
编委：杨秀王
主编：苏的良 徐玉坤 编委会苏德棋柳晓峰
上篇 规章制度
第一章 行政管理
第一节 医务人员职业道德规范
第二节 各级各类人员医德医风行为标准
一、临床医师行为标准???????????13
二、医技人员行为标准???????????14
三、护理人员行为标准???????????15
四、行政人员行为标准???????????15
五、后勤人员行为标准???????????15
第三节 院务工作制度
一、院长办公会议制度???????????15
二、医院办公室工作制度??????????16
三、中层干部院务会制度??????????16
四、工作人员学习培训制度?????????17
五、员工考勤管理制度???????????17
六、社会监督制度?????????????18
七、服务社区单位代表座谈会制度??????19
八、社会监督员座谈会制度?????????19
九、来访人员登记制度???????????19
第二章 医疗管理制度
第一节 医疗核心制度
一、首诊负责制度?????????????20
二、首问负责制度?????????????20
三、谈话告知制度?????????????21
（一）医患谈话制度????????????21
（二）术前谈话告知制度??????????21
四、三级医师查房制度???????????21
（一）科主任查房制度???????????21
（二）主治医师查房制度??????????22
（三）住院医师查房制度??????????22
五、疑难病例讨论制度???????????23
六、会诊制度???????????????23
七、危重患者抢救制度???????????24
八、手术分级管理制度???????????25
九、术前病例讨论制度???????????25
十、查对制度???????????????26 十一、病历书写基本规范与管理制度?????27 十二、交接班制度?????????????28 十三、交班具体要求????????????29 十四、临床输血管理制度??????????29
第二节 医疗管理制度
一、医疗质量管理制度???????????31
二、医疗质量管理实施细则?????????31
三、医疗安全管理措施???????????32
四、医疗安全防范措施???????????33
五、差错、事故登记报告、处理制度?????34
六、医疗事故争议登记制度?????????34
七、入院管理制度?????????????34
八、出院管理制度?????????????35
九、病历书写质量检查制度?????????35
十、病历书写质量二级考核制度???????36 十一、医嘱制度??????????????37 十二、各级医疗人员去向报告制度??????38 十三、操作报告制度????????????38
（一）集体讨论制度????????????38
（二）报程批序??????????????38
（三）知情同意程序????????????39
（四）对疗效的分析评价程序????????39 十四、手术室工作制度???????????39 十五、麻醉科工作制度???????????40 十六、麻醉访视制度????????????41 十七、医患沟通制度????????????41 十八、门诊部工作制度???????????44 十九、门诊疾病证明发放制度????????45 二十、康复理疗科工作制度?????????45 二十一、患者投诉处理制度?????????45 二十二、患者医疗信息资料查阅制度?????46 二十三、传染病报告制度??????????47 二十四、医疗质量管理组织工作制度?????48 二十五、病案质量管理工作制度???????48
第三节 护理管理制度
一、护理部工作制度????????????48
二、护士素质要求?????????????49
（一）护士道德规范????????????49
（二）护士仪表要求????????????49
（三）护士服务用语????????????50
（四）护士服务纪律????????????50
三、护理人员岗前培训管理制度???????51
四、护理业务培训制度???????????51
五、护理“三基”考核制度?????????51
六、护理执业人员准入制度?????????52
七、护理质量管理制度???????????52
八、护理会议制度?????????????52
九、护理文件管理制度???????????53
十、护理夜查房制度????????????53 十一、节假护理督查督导制度????????53
篇二：医院管理规章制度汇编
行政类规章制度
职工职业道德行为守则
一、医护人员职业道德行为守则
1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，为医
清廉。
2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高业务技术水平。
3、忠于职守，尽职尽责，一丝不苟，观察仔细，诊断准确，治
疗及时，用药合理，护理精心，尊重病员人格，不分亲疏，
维护病员合法权益。
4、遵守各项规章制度，严格技术操作规程，防止差错事故的发
生，保守病员秘密。
5、举止端庄，仪表整洁，接待热情，接受意见虚心，言谈举止
文明适度，沉着耐心，尊重同行，团结协作，文明行医。
二、医技人员职业道德行为守则
1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，为医
清廉。
2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高本专业技术水平。
3、忠于职守，尊重科学，实事求是，观察仔细、认真，态度严
谨，报告及时、准确。
4、爱护仪器，熟悉性能，精心维护，严格执行操作规程和各项
规章制度，确保医疗安全。
5、举止端庄，仪表整洁，接待热情主动，言谈有度，尊重同行，
团结协作，文明服务。
三、药剂人员职业道德行为守则
1、遵守卫生部《医德规范》，执行药品管理法规，遵纪守法，
不以药谋私。
2、热爱本职，努力钻研药学专业知识，掌握业务技术技能。
3、忠于职守，严格检查，保证购进药品的质量。
4、热情为病人服务，配方准确，解释耐心，细心查对，严防差
错事故的发生。
5、团结协作，服务临床，及时组织供应病人需用药品。
四、后勤人员职业道德行为守则
1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，廉洁
奉公，不徇私情，不以权谋私。
2、爱后勤工作，忠于职守，严格操作规程，优质安全为病人服
务、为医疗工作服务、为职工生活服务，坚持“三下”（下
送、下收、下修）。
3、当家理财，科学管理，严格纪律，精打细算，勤俭节约，爱
护公物；防止浪费，保证供给。
4、严守财经纪律及各项规章制度，会计帐目、凭证、报表和统
计数据真实、准确、完整，搞好监督、审计，保守秘密。
5、举止端庄，仪表整洁，热情主动，团结协作，文明服务。
五、护理人员职业道德行为守则
1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法，廉洁
奉公，不徇私情，不以权谋私。
2、热爱本职，坚定不移地执行和宣传党的路线、方针、政策。
坚持四项基本原则，坚持改革，保证社会主义办医方向。
3、牢固树立“以病人为中心，优质服务，树医疗行业新风”的
思想。深入科室、病区调查研究，听取意见，改进工作，反
对官僚主义。
4、坚持原则，团结协作，好学多思，勇于改革，当好参谋，提
供信息。
5、忠于职守，办事认真，提高效率，讲求实效，待人诚恳，热
情接待，作风正派，办事公道，一视同仁，关心员工生活，
保守秘密。
工作人员文明服务公约
一、工作时间穿着工作服，服装整洁、举止端庄、佩带服务牌。
二、对人热情和蔼，语言文明，普及礼貌用语，不说服务忌语。
三、保持医院肃静，做到三轻（即说话轻、走路轻、动作轻）。工作
区内不高声喧哗，不穿响底鞋。
四、坚守工作岗位，搞好优质服务。做到“四心”（即对病人有爱心、
诊治要细心、护理要精心、解答问题要耐心），任何事情工作人员都尽心尽力地做好，不推给病人或陪伴。
五、认真执行医德规范，不做有损病人身心健康，对病人不负责任等
违反医德的事。
六、保持清洁卫生，不随地吐痰、不乱丢脏物、不乱泼污水、不攀折
花木、不践踏草坪、不在诊疗区内吸烟。
七、维护公共秩序、爱护公共财物、遵守规章制度、加强安全防范、
不乱停放车辆，上班时间不做私事、不因私会客、不搞娱乐活动。
八、虚心接受病人意见，努力改进工作，决不与病人发生争吵。
廉洁行医制度
一、不准以医谋私或向病人索要钱物，损害医院和病人利益。
二、不准收受病人钱、物馈赠和宴请。
三、不准违反物价政策巧立名目乱收费、多收费。
四、不准任何科室和个人以任何借口私收病人医药费用，收费人员收
取费用必须出具盖有医院财务收费专用章的正式依据。
五、不准开“人情药、人情假”，滥施各种检查，增加病人负担。
六、不准占用病人药品及其它费用，或收受售药单位药品回扣，除药
剂科和经医院批准的科室外，任何科室和个人不得销售药品，不得向病人搞传销活动。
七、不准拒收病人，或未经医院批准将病人转往其他医院以谋取私利。
八、不准自行外出进行医疗服务，或在工作时间搞业外创收等谋取私
利的活动。
社会监督制度
一、医院设立社会监督举报电话，由院办人员负责接听、登记并及时
处理反馈，重要事件上报分管院领导。
二、在导医台设立意见箱，部门、病房、诊疗室设意见薄。意见箱、
意见薄由科室负责管理，由护士长每日收集意见报院办公室。
三、每月末周星期二下午为院长接待群众来访日，医院领导轮流参加
接待，深入了解群众对医院的反映，听取意见。
四、住院部科室每月召开病员及陪伴代表座谈会，征求意见。
五、每月由各科室向住院、门诊、出院等病人发放“意见征求表”20
份，进行满意度调查，调查结果及意见征求表报院办公室，院办
公室不定期进行抽查。
六、聘请社会各届人士代表为我院社会义务监督员，对我院工作进行
监督，每年召开座谈会一次，征求对医院工作的意见、通报医院情况、评议医院工作。
七、实施“六公开”：
1、上岗人员必须佩戴附有本人照片、编号、科室、职称或职务
等内容的胸牌。
2、张贴卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
3、公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开
常用药品价自费药品品。
4、给出院病人出具费用结算凭证。
5、公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准。
6、公开重大检查和手术的时间安排。
八、加强群众来信来访工作，各职能部门经理担任兼职信访员，各科
室对群众来信来访要进行登记，及时处理，重要来信来访三天内回复。特殊情况不得超过一周，做到件件有着落、事事有交待，重大事件向院办公室报告。
九、设立举报奖：凡举报我院工作人员违反医德规范、廉洁行医等的
人和事，经调查核实，对医院有较大影响的酌情对举报人予以奖励。
十、社会监督工作由行政副院长负责分管，院办主任负责协调管理，
各科室要紧密配合，齐抓共管，共同做好工作。
十一、社会监督工作纳入医院综合目标管理和医德医风考核，考核结
果与奖金挂钩。违反本制度者，按《奖惩制度》处罚。
接待人民来信来访制度
一、人民来信来访工作由行政副院长负责分管，院办主任负责协调管
理，各职能科室设兼职信访员。
二、对来访者应热情接待，认真听取意见，及时处理问题，并耐心细
致地做好解释工作。重大问题由分管院长或有关职能科主任亲自接待处理。
三、建立人民来信来访登记制度。各单位对人民来信来访应进行登记，
并及时处理。一般询问情况直接答复，重要来信来访三日内回复，
特殊情况不得超过一周。需转有关科室办理的由院办登记后转办和督办，做到件件有着落，事事有交待。
四、各单位接待人民来信来访情况，按月汇报院办室。重要的来信来
访，应将来信原件或来访记录、处理结果交院办室妥善保管。
五、凡对我院工作或工作人员的表扬、批评、揭发、控告等信件或反
映者的口述记录交院办公室，严重的呈请分管院长处理。
院长接待日制度
一、院领导接待群众来访，每月一次（每月末周周二下午）。由医院
正、副院长轮流参加接待。
二、院领导参加接待时间由院办公室负责安排，提前一日通知参加接
待领导。
三、院领导接待时，院办派员陪同，并认真填写群众来访登记表，登
记表由接待领导签字后交院办公室留存。对来访者提出的问题，经院长处理后，将处理结果交院办公室，由院办公室负责将结果告诉来访者和有关当事人。若需进行调查研究的，由院办公室负责通知并督促有关部门及时调查处理。处理结果由处理科室告诉来访者和当事人，并填写一式二份群众来访登记表，一份由处理科室存档，一份交院办公室留存。
院领导深入科室制度
一、院领导每周一上午带领相关职能科室负责人深入科室查访一次，
调查研究、听取意见、总结经验和改进工作，发现问题及时解决。
二、院领导深入科室，重点抓思想政治，医德教育，服务态度，医疗
护理质量、教学、科研、科室管理等工作，并听取病员和职工的意见，表扬好人好事。
三、院领导深入科室由院办室负责安排、记录并监督有关职能科室及
时解决落实职工和病人提出的问题。有关职能科室对问题的解决、落实情况要反馈到院办室，并负责通知当事人，且要作好记录。
会议制度
篇三：医院规章制度汇编
规章制度汇编
目 录
第一章 院级委员会工作制度 ..................................................................................................... 25
医疗质量管理委员会工作制度 ............................................................................................. 25
学术委员会工作制度 ............................................................................................................. 26
人力资源委员会工作制度 ..................................................................................................... 26
药事管理委员会工作制度 ..................................................................................................... 26
临床用血管理委员会工作制度 ............................................................................................. 26
继续医学教育委员会工作制度 ............................................................................................. 26
住院医师规范化培训委员会工作制度 ................................................................................. 27
医学伦理学工作制度 ............................................................................................................. 27
护理质量管理委员会工作制度 ............................................................................................. 27
医院感染管理委员会会议制度 ............................................................................................. 28
病案管理委员会工作制度 ..................................................................................................... 28
医院安全保卫委员会工作制度 ............................................................................................. 28
教学工作管理委员会制度 ..................................................................................................... 28
院报编辑委员会工作制度 ..................................................................................................... 28
爱国卫生委员会制度 ............................................................................................................. 29
医院设备配置论证和管理委员会工作制度 ......................................................................... 29
计划生育委员会工作制度 ..................................................................................................... 29
第二章 行政管理 ......................................................................................................................... 29
会议制度 ................................................................................................................................. 29
职能科室办公守则 ................................................................................................................. 31
院总值班制度 ......................................................................................................................... 32
关于加强医院总值班工作的管理规定 ................................................................................. 32
周末、节假日值班制度 ......................................................................................................... 32
院领导深入科室制度 ............................................................................................................. 33
会务管理规定 ......................................................................................................................... 33
请示报告制度 ......................................................................................................................... 33
医院管理人员请销假制度 ..................................................................................................... 34
社会监督制度 ......................................................................................................................... 34
院外监督员会议制度 ............................................................................................................. 34
信访工作制度 ......................................................................................................................... 34
服务社区单位代表座谈会制度 ............................................................................................. 35
院长接待日制度 ..................................................................................................................... 35
卫生制度 ................................................................................................................................. 35
医院办公室工作制度 ............................................................................................................. 35
大事记记载制度 ..................................................................................................................... 36
文件传阅制度及流程 ............................................................................................................. 36
接待工作暂行规定 ................................................................................................................. 36
外事工作制度 ......................................................................................................................... 38
医院会议室、接待室管理规定 ............................................................................................. 38
医院办公室值班工作细则 ..................................................................................................... 38
印章使用管理规定 ................................................................................................................. 39
电话管理规定 ......................................................................................................................... 40
总机室工作制度 ..................................................................................................................... 40
医院车辆使用管理和考核办法 ............................................................................................. 41
公务用车派车使用管理规定 ................................................................................................. 41
车队驾驶员管理规定 ............................................................................................................. 42
医院车(原文来自：wWw.xiaOcAofANweN.coM 小 草 范 文 网:医院规章制度汇编前言)队运行管理办法 ......................................................................................................... 44
车辆的油料消耗管理规定 ..................................................................................................... 44
车辆维修保养管理规定 ......................................................................................................... 44
车队听值班制度 ..................................................................................................................... 45
医院车队运行管理办法补充规定 ......................................................................................... 45
收发室工作制度 ..................................................................................................................... 45
归档文件材料管理及考核规定 ............................................................................................. 45
档案工作管理制度 ................................................................................................................. 46
档案收集整理归档制度 ......................................................................................................... 46
档案保管制度 ......................................................................................................................... 47
档案保密制度 ......................................................................................................................... 47
秘密文件管理制度 ................................................................................................................. 48
档案查阅、借阅利用制度 ..................................................................................................... 48
档案统计制度 ......................................................................................................................... 48
档案库房管理制度 ................................................................................................................. 49
档案鉴定销毁制度 ................................................................................................................. 49
档案管理办法 ......................................................................................................................... 50
文书档案管理制度 ................................................................................................................. 54
科研档案管理制度 ................................................................................................................. 54
设备档案管理制度 ................................................................................................................. 55
审计档案管理制度 ................................................................................................................. 55
会计档案管理制度 ................................................................................................................. 55
基建档案管理制度 ................................................................................................................. 55
第三章 党群工作管理 ................................................................................................................. 56
会议制度 ................................................................................................................................. 56
纪律检查委员会工作制度 ..................................................................................................... 58
全方位思想政治工作责任制 ................................................................................................. 58
“三会一课”制度 ................................................................................................................. 60
政治学习制度 ......................................................................................................................... 61
党员汇报制度 ......................................................................................................................... 61
民主评议党员制度 ................................................................................................................. 62
党风党纪检查制度 ................................................................................................................. 62
加强医德医风建设的措施 ..................................................................................................... 63
医德医风建设的院内外考核评价制度 ................................................................................. 63
关于纠正行业不正之风的措施 ............................................................................................. 64
医德医风奖惩办法 ................................................................................................................. 64
党政领导干部廉洁勤政的规定 ............................................................................................. 65
关于加强领导班子廉洁自律的措施 ..................................................................................... 65
关于改进领导作风的若干规定 ............................................................................................. 66
关于加强和完善群众监督的措施 ......................................................................................... 67
党群部门和职能科室工作人员守则 ..................................................................................... 67
党委办公室工作制度 ............................................................................................................. 68
中华人民共和国医务人员医德规范 ..................................................................................... 68
医德医风奖惩办法 ................................................................................................................. 68
关于医德医风实行一票否决的规定 ..................................................................................... 69
医务人员医德考评实施办法 ................................................................................................. 70
医务人员违法违规行为公示制度 ......................................................................................... 72
医德医风月查制度 ................................................................................................................. 73
《医务人员医德档案》填写要求 ......................................................................................... 74
感谢信和来函的处理工作 ..................................................................................................... 74
胸牌办理流程及注意事项 ..................................................................................................... 75
关于加强党费使用和管理的规定 ......................................................................................... 76
关于执行新党费收缴标准的通知 ......................................................................................... 76
“爱心医疗救助工程”活动院内流程 ................................................................................. 77
“爱心医疗救助工程”实施方案 ......................................................................................... 77
关于搞好团结协作，杜绝发生争吵现象的补充规定 ......................................................... 79
团委工作制度 ......................................................................................................................... 79
团费收缴管理制度 ................................................................................................................. 79
医院宣传工作制度 ................................................................................................................. 80
宣传资料（画册）制作工作流程 ......................................................................................... 81
新闻报道制度 ......................................................................................................................... 81
院报审稿制度 ......................................................................................................................... 81
院报校对制度 ......................................................................................................................... 82
老干部活动室管理规定 ......................................................................................................... 82
工会活动室管理制度 ............................................................................................................. 82
关于落实春季人口与计划生育集中活动的处罚规定 ......................................................... 83
关于计划生育管理工作的规定（暂行） ............................................................................. 83
关于计划生育管理工作的补充规定 ..................................................................................... 86
职工结婚登记上报程序 ......................................................................................................... 86
申请办理生育证程序 ............................................................................................................. 87
办理新生儿入户程序 ............................................................................................................. 87
申请办理《独生子女证》程序 ............................................................................................. 87
办理流引产的程序 ................................................................................................................. 87
关于办理计划生育关系迁入、迁出的程序 ......................................................................... 87
底图、蓝图保管和复制制度 ................................................................................................. 87
第四章 病案管理 ......................................................................................................................... 88
病案管理制度 ......................................................................................................................... 88
病案复印管理制度 ................................................................................................................. 89
病案借阅规定 ......................................................................................................................... 90
病案复印窗口工作制度 ......................................................................................................... 90
病案科质量管理制度 ............................................................................................................. 90
科室计算机管理制度 ............................................................................................................. 90
病案科行政管理制度 ............................................................................................................. 91
第五章 信息管理 ......................................................................................................................... 91
计算机系统使用管理规定 ..................................................................................................... 91
内部信息管理系统网络使用管理规定 ................................................................................. 94
关于医院INTERNET网的内部管理制度 ............................................................................... 95
计算机网络用户（INTERNET）守则 ..................................................................................... 96
关于内外网入网计算机及布线的若干管理规定 ................................................................. 97
网络杀毒软件的管理规定 ..................................................................................................... 98
网络中心保密、安全管理暂行规定 ..................................................................................... 98
网络中心工作汇报制度 ......................................................................................................... 99
信息系统应急预案 ................................................................................................................. 99 信息中心规章制度汇编 ....................................................................................................... 101 信息中心机房管理制度 ....................................................................................................... 103 信息中心机房检查制度 ....................................................................................................... 104 医院统计规章制度 ............................................................................................................... 105 统计信息安全制度 ............................................................................................................... 105 统计信息安全细则 ............................................................................................................... 106 图书馆工作制度 ................................................................................................................... 106 读 者 须 知 ......................................................................................................................... 107
第六章 医保、新农合管理 ....................................................................................................... 107
医保、新农合办公室工作制度 ........................................................................................... 107 关于进一步加强基本医疗保险和离休人员医疗保障及新型农村合作医疗服务管理工作的规定................................................................................................................................... 108 新型农村合作医疗管理办法 ............................................................................................... 109 卫生强基工程定点帮扶实施方案 ....................................................................................... 111 医务人员外出参加义诊、讲课等工作暂行规定 ............................................................... 112 双向转诊的临床标准 ........................................................................................................... 113 帮扶社区开展工作实施内容 ............................................................................................... 113
第七章 医政工作管理 ............................................................................................................... 114
医务处工作制度 ................................................................................................................... 114 医疗质量管理制度 ............................................................................................................... 114 医疗总值班工作制度 ........................................................................................................... 115 医务处会议制度 ................................................................................................................... 115 医务处双休日、节假日值班制度 ....................................................................................... 115 医务处办公室卫生安全管理制度 ....................................................................................... 115 首诊负责制实施细则 ........................................................................................................... 116 临床医师值班、交接班制度实施细则 ............................................................................... 117 三级医生查房制度实施细则 ............................................................................................... 117 会诊制度实施细则 ............................................................................................................... 118 病历讨论制度实施细则 ....................................................................................................... 122 查对制度实施细则 ............................................................................................................... 123 沟通制度实施细则 ............................................................................................................... 126 处方制度实施细则 ............................................................................................................... 129 病历书写制度 ....................................................................................................................... 130 关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定 ................................................................... 131