【关键词】失血性休克；
损伤程度
【中图分类号】D919．4
【文献标识码】B
【文章编号】1007—9297(2006)03—0215—03
根据《人体重伤鉴定标准》第87条之规定，损伤
引起创伤性休克、失血性休克或者感染性休克者属重
伤；
而《人体轻伤鉴定标准(试行)》第49条规定，各种
损伤、出血出现休克前期症状、体征的属轻伤。结合我
国刑法第96条对重伤的定义来看。重伤鉴定标准中
的各种休克应是对人体健康产生重大伤害的“休克”。
即休克进入抑制期；
轻伤的休克尚处于休克代偿期，
即休克前期。由于休克的发生、发展、变化复杂多样，
发展的各个阶段之间往往无明显的界限。所以法医临
床鉴定中非常困难。常导致同一案例多家鉴定结果不
一
。为进一步探讨失血性休克的损伤程度鉴定，使之
严格掌握标准。本文作者收集并整理了本教研室44
例失血性休克损伤程度鉴定案件做分析，以期总结出
可以遵循的规律以指导实践中类似案件的鉴定。
案例资料
本教研室自2oo1年1月 2oo5年6月的44例失
血性休克损伤程度鉴定案件做分析，凡符合创伤后发
生休克，参照《人体重伤鉴定标准》第87条或《人体轻
伤鉴定标准(试行)》第49条评定损伤程度的案例，均
纳入本研究范围。
结果
一
、
一般情况
1．性别和年龄。在44例中男性占41例，女性占3
例；
最大年龄73岁，最小年龄17岁，平均年龄34．9
岁。
2．损伤程度。44例中，鉴定为重伤的30例。其中
男性29例，女性1例；
鉴定为轻伤的14例，其中男性
12例，女性2例。
二、损伤类型与损伤程度的关系
表1 损伤类型与损伤程度的关系
三、不同损伤程度的休克指数和休克度
表2 不同损伤程度的休克指数和休克度
四、休克救治情况
表3 休克救治情况
讨论
失血性休克多见于大血管破裂、腹部损伤引起的
肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的
食管、胃底曲张静脉破裂出血等。所选案例中有90％
多发皮裂伤后并发休克评定为轻伤，82．4％合并大血
管损伤、75％合并骨折、全部合并内脏器官损伤和全部
多发性伤后并发休克评定为重伤。法医I临床鉴定在考
【作者简介】张奎(1981一)，男，汉族，l~Jll省仁寿县人，l~Jll大学华西基础医学与法医学院在读硕士研究生，研究方向：法医病理学和法
医临床学。Tel：+86—28—89808400；
E—mail：newman—zhk@163．120111
【通讯作者】廖志钢，教授四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，Tel：+86—28—85501553；
E—mail：wangyh11@163．120111
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察损伤部位的同时还应结合伤后抢救的时间和抢救
的措施。在所选的案例中，有1例因颈外静脉砍伤后
断裂出血，但及时结扎，休克程度处于前期；
另有1例
全身多处软组织砍伤，伤后半小时人院，人院后30 min
输液500 ml，再行清创缝合，脉搏120次／分，血压80／
60 mmHg。说明伤后是否及时救治产生的结局会影响
到损伤程度的判定。另外，还应结合受检者年龄、性
别．有条件的还应参照受检者以往病历分析。在进行
剖胸或者剖腹探查的案例中，结合手术记录中病人的
失血情况综合评定更为客观和科学。
受检者的生命体征是休克评定的重要参考依据，
这些资料在很多情况下都来源于病历的记载。因此，
全面、详细和可靠的病历记载是鉴定的关键。血压能
反映机体休克当时的情况，是观察休克时血流动力学
变化的一个重要指标。随着失血的增加，收缩压低于
90 mmHg，脉压小于20 mmHg是休克存在的证据。另
外．在收缩压较基础血压降低25％并有休克的临床表
现时，一般认为休克已经发展至抑制期。由于人体的
代偿机制，单独用生命体征来评价休克是很困难的，
美国外科学会将休克分为Ⅳ期，在第Ⅲ 、Ⅳ期血压会
有改变，但此时失血已经达到30％并伴有多器官功能
衰竭、神经系统症状和尿排量减少。[11 David A等研究
发现．194例创伤后有明显低血压的儿童，仅有82例
(42％)有明显的失血。[21脉搏的变化与血压的变化几
乎是同时发生，也能反映循环系统的状况。由于个体
的差异．各自的基础血压不同，不同医生观察的结果
会有差异，而休克指数和休克度能较客观地反映机体
的血液循环状况。休克指数是脉率与收缩压的比值，
正常值为O．5，表示血容量正常；
休克指数为1，表示血
容量丢失2O％～3O％ ；
休克指数大于1，表示血容量丢
失30％～50％。[31本组案例中．轻伤的平均休克指数为
O．91，重伤为1．43。休克度是心率与脉压的比值，正常
为2．4～2．6，随着休克的发展，病人心率越来越快，而脉
压越来越小，则休克度越来越大。[31本组案例中，轻伤
的平均休克度为2．8O，重伤为4．O7。
血液指标也能有效反映失血情况，红细胞计数、
血红蛋白和血细胞比容(HCT)测定，可以明确血液稀
释和浓缩的程度。临床要求红细胞计数(4～5)xlOn／L，
血红蛋白为80～120 g／L，HCT大于3O％。HCT的改变
与休克的原因和发展阶段有关，与红细胞数的减少并
不一定成正比。休克早期由于组织问液向血管内转
移，血液稀释，故HCT降低。随着休克进入微循环淤血
期，液体从毛细血管渗入组织间隙，血液浓缩．HCT升
高。乳酸盐浓度可以作为血流灌注情况的重要指标。[41
法律与医学杂志2006年第13卷(第3期)
Broder Weil等研究证明，休克患者乳酸盐浓度高于
4 mmol／L，其生存率为ll％。圈Abramson统计发现，100％
的存活休克病人24 h内乳酸盐浓度恢复正常(<2
mmol／L)，78％的存活休克病人48 h内乳酸盐浓度恢
复正常，仅有14％的存活休克病人48 h内乳酸盐浓度
没有恢复正常。[61碱剩余(BD)也能较准备的预测失血
性休克的程度。Davis等统计发现，轻度失血性BD在
2和一5之间；
中度失血性休克BD在一6和15之间；
中
度失血性休克BD大于15。l71但乳酸盐和碱剩余在国
内的法医学鉴定中较少作为指标使用。
休克是一个全身性的病理过程，休克发生后及
时、有效的抢救是治疗的关键。在法医临床鉴定过程
中，应分析治疗情况。本组71．4％轻伤案例都进行过输
液治疗，24 h平均输液量为1 000 ml：全部重伤案例均
接受输液治疗，24 h平均输液量为3 000 ml。轻伤中
21_4％的案例接受输血或代血浆治疗．24 h平均输入
量为170 ml；
重伤中63-3％的案例接受输血或代血浆
治疗，24 h平均输入量为600 ml。在失血性休克的复
苏过程中，患者是否需要输血应结合当时生命体征。
Hebea等将447例危重患者随机分成两组，限制性输
血组于Hb<70 g／L时输血，维持在7O～9O g／L；
大量输
血组于<100 g／L时输血．维持在100～120 g／L．结果显
示两组3O天病死率无显著性差异．而限制性输血组住
院病死率、心脏并发症发生率及多器官衰竭的发生率
均明显低于大量输血组。证实了输血Hb的临界值为
7O g／L是合适的。[81在本组案例中有1例鉴定为轻伤
的受检者输血800 ml，输血当时血压112／80 mmHg．
Hb 110 g／L。因此，临床的治疗措施，如输血、输液量亦
可从另一个侧面佐证休克的严重程度。
综上所述，在休克的法医临床学鉴定中，分析受
检者的生命体征的同时，结合受伤部位，参考受检者
就诊当时的血液指标，包括血细胞和血红蛋白含量、
乳酸盐浓度和碱剩余等，查看受检者的治疗措施，做
出综合评定，才能使鉴定结论更客观、更准确。
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(收稿：2005—11-20；
修回：2006—05—11)